宜昌瑞祥施工队在“六改十”工程型煤造气炉安装过程中发生重大安全事故.docx

宜昌瑞祥施工队在“六改十”工程型煤造气炉安装过程中发生重大安全事故一、事故经过：2008 年 4 月 15 日 9:10 时许,宜昌瑞祥施工队在承担双环公司“六改十”扩建工程新增五台造气炉安装工程中,根据安装负责人李青勇的安排,陈应福、吴龙昌、杨兴华、夏文红、何上游五人准备用两个 10 吨的手动葫芦将停放在三楼的 4#造气炉煤仓（约 4 吨重）吊运至四楼就位。陈应福等人先到四楼安装固定好龙门架和两个主吊的 10 吨葫芦，并两人一组负责拉倒链。李青勇、何上游到三楼固定煤仓底部起辅助作用的 3 吨葫芦。准备就绪开始作业约 20 分钟，吊装的煤仓失稳翻转造成固定手动葫芦的龙门架突然发生翻倒，将正在用力拉倒链的陈应福（男，36 岁）从四楼（19.67米）抛至停在地面的一台小型翻斗车顶棚上,送医院抢救不治，于 10：30死亡；在同一作业面调整葫芦的吴龙昌，被翻倒的龙门架压住其身体，送到医院诊断为左大腿骨折。二、事故原因分析:（一）物的不安全状态：吊装方案明确规定，在吊运煤仓前，应在煤仓椎体外侧和内侧各焊接一个吊耳，并用两个 3 吨的葫芦将其固定，在升吊过程中起到平衡稳定煤仓的作用。但此次作业前，李青勇为图省事，只焊接了煤仓内侧的一个吊耳。当起吊时，煤仓重心逐步外移，因煤仓外侧未安装葫芦，煤仓的重心得不到控制和调整，直至将龙门架支撑脚拉弯，导致龙门架翻倒。（二）人的不安全行为：安装负责人李青勇在此次吊运作业时，擅自更改了吊装方案。（三）管理因素：1、外施队对施工人员的教育培训不够。伤者吴龙昌进入工地才一个月，杨兴华事前两天才到现场，均不具备从事吊装作业的资质；2、起吊作业未安排监护人，使违章指挥、违章作业行为得不到及时制止和纠正；3、工程指挥部和建设项目所在事业部相关管理人员对施工方案的执行情况监督检查不力。三、吸取教训及应采取的措施：（一）规避物的不安全状态应采取的措施：所有施工项目必须制定详细的施工方案和安全防护措施 ，并报项目负责人、安环处和事业部审批。外施队必须严格执行施工方案和落实安全防护措施。（二） 防止人的不安全行为应采取的措施： 所有外施队停工安全教育一天，并对施工现场作业环境、作业程序以及施工机具、防护用品的安全性能进行一次自查。安环处对外施队的落实、执行情况和效果进行检查、考核。（三）堵住管理漏洞应采取的措施：1、“六改十”工程指挥部各处室管理人员，各事业部、片区管理人员，要深入施工现场，加强对外施队作业的指导与监管。对重大作业项目实行跟踪管理。4、坚持每天开工前对施工人员进行 30 分钟“班前安全教育”，项目负责人、安环处管理人员要对外施队的培训教育效果进行检查和考核；2、坚持每周四对施工现场进行一次安全大检查。安环处牵头，组织项目负责人、外施队负责人以及各事业部、片区安管人员参加，对查出的问题考核、通报。