甘肃八冶第二建设有限公司“5.25”起重伤害事故调查报告.docx

安全人之家 甘肃八冶第二建设有限公司“5.25”起重伤害事故调查报告2019 年 5 月 25 日 16 时 50 分左右，甘肃八冶第二建设有限公司东区材料纳场发生一起起重伤害事故，造成 2 人死亡，2 人受伤。25日20时58分， 八冶建设集团有限公司电话向市应急局报告了事故情况，接报后市应急局立即组织相关人员赶往事故现场，并向相关部门报告了事故情况。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） ，5 月 26 日，金昌市人民政府成立了由市应急局、市住建局、市公安局、市市场监管局、市总工会参加的甘肃八冶第二建设有限公司“5.25”起重伤害事故调查组，同时邀请市纪委监委派员参加，并聘请专家提供技术支持。一、生产经营单位基本情况甘肃八冶第二建设有限公司（以下简称甘肃八冶二建公司）于 2016 年 10月 13 日在金昌市注册成立，法人代表为陈文学（党委书记兼董事长） ，由八冶建设集团有限公司控股。甘肃八冶二建公司共设职能部室 14 个，拥有二级注册建造师 13 人，高级工程师 6 人，中级工程师 7 人，现场管理人员 23 人，技术工人 50 人。二、事故塔机基本情况发生事故塔式起重机生产单位为烟台市建设机械厂，规格型号为 QTZ40，出厂日期为 2004 年 01 月 03 日，产品编码为 204017007，该塔机安装于甘肃八冶二建公司东区材料纳场内，安装后长期闲置，在此期间甘肃八冶二建公司一直未按时进行检测，也未向行业主管部门备案。三、事故经过安全人之家 5 月 20 日，甘肃八冶二建公司安环部安全检查时发现东区材料纳场内QTZ40 型塔机存在安全隐患，于是向资产管理部下达安全隐患整改通知单 ，要求资产管理部于 7 日内组织人员拆除该塔机。22 日，李军（资产部副部长兼机械设备运行维护小组组长）会同晁刚（安环部副部长）向陈文学汇报拆除事宜。24 日，资产管理部上报东区材料纳场塔式起重机拆除方案 ，经公司安环部、技术 BIM 部审核后，由总工程师王建伟在施工审批表上签字批准施工。25 日 9 时左右， 机械设备运行维护小组副组长杨凯带领小组成员做拆除前准备工作，由于上午汽车吊一直未到位，在等待汽车吊的过程中，施工人员拆除了事故塔机的四根斜撑杆。14 时 30 分左右，汽车吊到达东区材料纳场，随后李军也到达现场，此时作业现场人员有：李军、杨凯、齐德彬、王宗德、石万军、陈龙、仇琪龙、张传忠，其中王宗德、石万军、陈龙、仇琪龙三人在塔机上作业。机械设备运行维护小组采取汽车吊固定，塔机转动起重臂的方式进行塔机拆卸作业，先后拆除了四块配重（共六块） 、拉杆、起重臂。16 时 50 分左右，施工人员准备拆卸塔机最后两块配重时，塔机平衡臂向东侧快速旋转，稍有停顿后向东倒塌。当时正在塔机上作业的王宗德、石万军、陈龙、仇琪龙四人，当即随塔机掉落地面。四、事故救援处置情况事故发生后杨凯、李军先后拨打急救电话，向八冶医院求救。17 时 03 分，李军电话向晁刚报告事故。17 时 16 分左右，八冶医院救护车到达事故现安全人之家 场，医护人员确认陈龙死亡，王宗德、石万军、仇琪龙三人被送往八冶医院救治，其中王宗德经抢救无效死亡。18 时左右，舒威（甘肃八冶二建公司总经理） 、陈文学先后到达事故现场。事故发生后，八冶集团公司向市应急局电话报告事故情况。接报后，市政府领导及市应急局、 市住建局相关人员立即赶往八冶医院， 安排伤员救治、善后处理及事故调查工作。五、事故死亡人员信息陈龙，男，汉族，27 岁，身份证号：620522*3X，甘肃八冶二建公司职工。王宗德，男，汉族，58 岁，身份证号：620302*51，甘肃八冶二建公司职工。六、事故类别起重伤害七、直接经济损失188 万元八、事故原因分析（一）直接原因事故调查组调查分析认定，造成此次事故的直接原因：塔机安装时使用未经设计计算的混凝土拼装式基础，且直接安装在沙石地面上无混凝土垫层，稳定性差；塔机拆卸时违反作业程序，提前拆除斜撑杆，在拆除配重前未切断电源； 在拆卸过程中作业人员王宗德无证操作塔机， 违规转动起重臂。安全人之家 （二）间接原因1.机械设备运行维护小组作业管理混乱，作业前未组织施工前安全教育，作业人员未学习拆除方案，施工现场未明确监护人员、现场安全员、警戒人员，作业过程中未严格执行东区材料纳场塔式起重机拆除方案 ，全凭经验和习惯作业，是导致事故发生的主要原因。2.甘肃八冶二建公司违反特种设设备管理规定，在事故塔机安装后，未进行检测、未向有关监管部门报备、超使用期限后未及时做报废处理，是导致此次事故发生的重要原因。3.甘肃八冶二建公司安全管理制度不健全且未得到有效落实，对作业人员长期存在的习惯性违章未及时发现并制止，隐患排查治理工作不细不实，对长期存