承德燕北冶金材料有限公司“6·9”物体打击事故调查报告.docx

承德燕北冶金材料有限公司“69”物体打击事故调查报告2016 年 6 月 9 日 2 时左右， 承德燕北冶金材料有限公司烧结作业区 1#制粒机在进行清理作业时， 发生一起因渣料滑落造成的物体打击事故， 导致 1 人死亡， 直接经济损失 100 万元 。事故发生后, 依据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）的规定，营子区政府于 6 月 9 日上午 9 时 30 分成立了由区安监局、区总工会、区公安分局、区监察局等单位组成的事故调查组(简称事故调查组)，并邀请区人民检察院派员参加，对该起事故进行调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测鉴定和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范和整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故责任单位及生产概况。（一）事故责任单位概况。承德燕北冶金材料有限公司（安全生产管理工作由承德建龙特殊钢有限公司共同管理、协调。 ）位于国家钒钛资源基地河北省承德市， 地理坐标为东经 1173435至 1175302，北纬 402828至 403724之间，厂区距京承铁路 100 米，112 线公路 300 米，公司成立于 2001 年，隶属于北京建龙重工集团有限公司。公司是集烧结、球团、炼铁、炼钢、轧钢为一体的特殊钢联合企业，总资产 36 亿元，员工 3814 人，取得企业法人营业执照，注册号为：13082200003784,社会统一信用代码：91130804666587469M。（二）生产概况。公司主要生产棒材、圆坯，200 万吨特钢配套生产能力。1、烧结工艺。烧结生产是将矿粉(富矿粉、精矿粉)，燃料(焦粉或无烟煤 粉)、熔剂(石灰石、白云石粉或石灰粉)以及含铁废料按一定的比例配合成混合剂，然后装在烧结机上点火进行烧结。燃料燃烧产生的热量可使混合料加热到 13001500， 并产生熔融的液相渗入散料层内；燃料烧完后，温度下降，熔融液相凝固，起粘结剂作用，使粉状料形成坚实多孔的烧结矿。2.事故地点概况。事故地点位于烧结作业区 1#制粒机（制粒机长 18000mm，筒体直径 4000mm，内层铺设衬板，共 28 行） ，距烧结厂西门210 米。二、事故发生经过和救援情况。（一）事故发生经过。2016 年 6 月 7 日 21 时左右，烧结作业区乙班（四点班） ，值班作业长王亚海向白班作业长杨悦山汇报：1#制粒机进料端靠整粒除尘一侧托轮轴承有异响，决定停机检查，倒用 2#制粒机进行生产。6 月 8 日 6 时，经值班点检工赵明海检查1#制粒机轴承异响是因为制粒机内壁粘料过厚刮蹭蒸汽梁造成的。 7:00 左右杨悦山在分厂早班会前与设备管理室工程师李志军沟通后制定清料方案，决定先清理内壁粘料后再试车进行生产， 并在当日作业区例会上安排对 1#制粒机内筒壁上粘料进行清理，计划分四个班次完成，每个班次任务是清理 7 行（制粒机长 18000mm，筒体直径 4000mm，衬板）共 28行。6 月 8 日，1#制粒机内壁清料作业开始，甲班白班 10 时，工人先用大锤在筒体外壁敲打，使内壁粘结不牢的粘料脱落，防止人员进入砸伤，但入料端、托轮位置有托圈护罩无法用大锤敲打，经确认筒体大部分浮料振落后，12 时左右开始进入制粒机内清料至 14 时完成当班工作任务，乙班四点班 19时至 21 时 10 分也完成工作任务。6 月 9 日零点班丙班，作业长侯志山 23 时 30 分开班前会，会上安排本班继续清理制粒机筒体内粘料，并从当班的配料、混料、看火、成品四个班中抽调 10 人去清理制粒机筒体内粘料，大约 0 时 30 分各班组抽调人员到达制粒机岗位，开始进行制粒机筒体内粘料清理。当时 8 人进入制粒机内，制粒机外留 2 人安全监护。两组人员同时使用电镐清料作业，此时在制粒机入料端清料作业位置依次为张兴财、王满生、梁立军，三人轮换使用一把电镐清理筒壁粘结的渣料，大约 1 时 45 分左右，张兴财接过梁立军手中的电镐，弯着腰进行清料，约 2 分钟过后，其正前方侧壁粘料突然滑落（约长 800mm;宽 500mm；厚400mm。 ） ，将张兴财砸倒，全身被压在料块下，掩埋只露出半截小腿。（二）事故救援情况。事故发生后，现场其他工作人员立即上前施救，同时通知当班作业长及厂方人员，一起搬抬压在张兴财身上的料块，没有搬动，尝试两次后依旧没能搬动，刘广兴拿起身边的电镐从侧面来破碎压在张兴财身上的料块，约四五分钟后料块被破成 20 公分厚的小块，随即现场人员将张兴财救出并抬出制粒机，当时现场人员呼叫张兴财却没有任何反