宁波金美亚管桩池州有限公司“2018.7.13”物体打击事故调查报告.docx

宁波金美亚管桩池州有限公司“2018.7.13”物体打击事故调查报告2018 年 7 月 13 日上午 11 时 57 分，宁波金美亚管桩池州有限公司发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡。根据安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例和池州市人民政府办公室关于生产安全事故调查工作有关事项的通知 （池政办200785 号）等有关法律法规和文件规定，8 月 7 日，市安全监管局牵头成立了宁波金美亚管桩池州有限公司“2018.7.13”物体打击事故调查组，成员单位有市经济技术开发区管委会、 市公安局、 市工商质监局、市总工会。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和事故调查处理“四不放过”的原则，通过现场勘查、调查取证、询问谈话，在认真分析的基础上，查明了事故发生的经过、原因、性质，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及整改措施。现报告如下：一、事故发生单位有关情况（一）事故单位基本情况。宁波金美亚池州管桩有限公司是宁波银茂集团有限公司全资子公司，该公司于 2006 年 12 月落户于池州市经济技术开发区临港工业园，注册资本叁仟万圆，法定代表人吕某，经营范围为预应力管桩、机械附件加工、打桩服务，目前从业人员 300 余人，年产值 3.5 亿元。（二）主要工艺流程。公司管桩生产过程由生产班组和辅助班组共同完成。生产班主要工艺流程为：按配方配置混凝土将混凝土放至预先布设的钢筋骨架，并对钢筋骨架整体拉张离心机离心蒸汽养护池常压 90 度蒸养 5 小时高压釜高压 180 度蒸养 8 小时出桩。辅助班组主要任务是布设管桩钢筋骨架，主要工艺流程为：下料机切割不同规格的钢筋（9 米-15 米）行车操作工将切割好的成捆钢筋吊运至穿筋工作平台或地面穿筋工编笼工按照设置的规格布设管桩骨架。（三）事故单位安全管理情况。2017 年 2 月 17 日，宁波银茂集团有限公司任命刘某贵为宁波银茂集团有限公司总裁助理，主管宁波金美亚池州管桩有限公司和宁波金美亚池州钢管有限公司。2018 年 1 月 31 日，宁波银茂集团有限公司任命林某清为宁波金美亚池州管桩有限公司副总经理，全面分管公司生产、技术等工作；任命郑某平为宁波金美亚池州管桩有限公司总工程师，负责公司设备、安监、环保等对外工作，协助林某清管理生产、技术等工作。宁波金美亚池州管桩有限公司下设销售部、人事行政部、采购部、安全办、生产部、技术部。安全办配主任（专职安全管理人员）一名，专职负责公司日常安全管理工作。宁波金美亚池州管桩有限公司制定了包括总经理安全生产职责在内的安全生产责任制、部分安全生产规章制度及岗位操作规程。2017 年 3 月该公司完成三级安全生产标准化创建工作， 2018 年 1 月修订了生产安全事故预案并报开发区安监局备案， 2018 年 6 月开展了安全现状评价。2018 年以来，公司安全办处罚员工违章行为 100 余次，共罚款 1 万 1 千余元。（四）属地监管情况。今年以来，开发区管委会每季度召开一次安全生产工作会议，开展了安全生产攻坚行动，并在高温、汛期、节前等时段组织安全专项检查；举办了园区企业主要负责人、分管负责人安全培训班，及时宣贯安全生产有关法律法规和标准要求。开发区安全监管局制定了年度执法检查计划，定期对宁波金美亚池州管桩有限公司进行检查；开发区市场监管局严格特种设备管理，宁波金美亚池州管桩有限公司 12 台在用的行车 4 月 3 日通过特种设备检测。二、事故发生的经过和应急救援情况（一）事故发生经过。7 月 13 日早上 7 时许，编笼工胡某富和穿筋工王某华 （两人为搭档， 在一个机位上相互配合工作）等一班 10 人按照公司安排的任务计划单去车间进行生产，当班安排五金班班长曹某亮操作行车。11 点 50 左右，胡某富开始做 10 米规格的笼筋，11 时 55 分，曹某亮等去食堂吃午饭。此时下料机正在切 10 米规格的钢筋，且即将更换规格。胡某富为了下午上班后省去备料时间，直接穿筋编笼，便自行上去开行车，准备将切好的一捆 10 米规格钢筋（约900 公斤）吊到穿筋操作平台上（平台距地面约 80cm） 。胡某富进入行车操作室后，王某华在地面负责用钢绳系在钢筋两头约 2 米处，并锁死（靠近穿筋机一侧实际未锁死） 。胡某富操作行车把钢筋吊运至穿筋平台上方，缓慢将钢筋一侧放到平台上，另一侧（靠近穿筋机一侧）离平台约 50-60 厘米悬空。王某华随即将落在平台一侧钢绳解开，并走到另一侧准备解钢绳。由于靠近穿筋机一侧钢筋尚未落到平台上，王某华便一边用手将钢筋往下拉，一边手势示意胡某富将钢筋放下来。胡某富在行车操作室内见王某华手势后，误以为王某华让其把钢筋往上吊，便操作行车将另一侧钢筋重新吊起，距离平台约 2 米、离地面约 3 米高。由于吊高后王某华无法触及，便停止往