邢台市环境卫生管理中心“5·25”物体打击事故调查报告.docx

邢台市环境卫生管理中心“525”物体打击事故调查报告2021 年 5 月 25 日，邢台市环卫中心城肥所在邢台矸石热电厂吸污作业过程中发生一起物体打击事故，事故造成 1 人死亡，直接经济损失 80 万元。事故发生后，依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，邢台市人民政府成立了由市应急局、市城管局、市公安局、市总工会派人参加的事故调查组，并邀请市监委成立责任追究组(以下简称事故调查组)，开展事故调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位基本情况(一)邢台市环境卫生管理中心基本情况邢台市环境卫生管理中心(原邢台市环境卫生管理处，以下简称环卫中心)为市城市管理综合执法局(以下简称市城管局)下属正科级全额事业单位，现有职工 3700 余人，作业车辆 300 余台。该单位内设 12 个科室，下设 9 个清洁队、城肥所、监察管理大队、稽征管理大队、机运大队、机扫大队、生活垃圾压缩转运中心等共 18 个基层队所。承担市区环城路(东华路、龙岗大街、滨江路、祥和大街围合区)以内(不含开发区、七里河、城区河道两侧)主次干道的道路清扫保洁、机械化作业、生活垃圾收集外运、公厕管护等工作。(二)城肥所基本情况城肥所为市环卫处所属单位，设所长 1 名、书记 1 名、副所长 3 名，职工 483 人。现有吸粪车 17 辆，其中三力牌CGJ5070GXEE4 中型专项作业车 5 辆、三力牌 CGJ5160GXE5NG重型非载货专项作业车 2 辆、中汽力威牌 HLW5073GXE5EQ 中型专项作业车 10 辆。二、事故发生经过、报告及救援情况2021 年 5 月 25 日上午 11 时许， 李村镇辖区原邢台矸石热电厂内信都区诺洁餐具消毒服务部吕立民给路宏打电话，说原邢台矸石热电厂内下水道堵了让过去吸污水。路宏向胡先义队长进行了汇报。 当日 14 时许， 路宏和柴庆林开着吸粪车(冀EP7446)前往作业。吸运第一车顺利。15 时许，在开始吸第二车污水时，抱管工柴庆林发现污水不能吸入罐内。随后路宏操作真空泵、柴庆林操作四通阀进行罐内加压除障作业，加压操作后仍无法疏通吸排系统，柴庆林便告诉司机路宏排不出去，得开盖疏通一下。于是把软管盘好后，路宏将车开离污水口到西边过桥通道下，准备打开罐盖疏通。司机路宏熄火下车到车北侧将四通阀扳至中间位置，这时柴庆林已登上车开启罐盖。路宏绕过车头回到驾驶室车门处吸烟，此时柴庆林在吸粪车上用工具敲打罐体顶部固定罐盖的螺丝杆，突然“嘭”的一声沉闷巨响，抱管工柴庆林从车上摔在车头南侧地上，鲜血喷到车头、罐体和路宏身上，吸粪车罐盖飞出，落在车的东南方向的污水口东侧路边。路宏立刻拨打了 120 电话求救并向单位报告，15:50 分，120 救护车到达现场，将伤者送到医专附属二院救治，16:30分，伤者经抢救无效死亡。17 时 14 分，市城管局向市应急局报告了事故，17 时 51 分市应急局分别向省应急厅和市政府进行了书面上报。三、事故原因(一)直接原因在排除吸粪车不能正常工作故障作业过程中，罐体内产生高正压气体，抱管工柴庆林在未确认罐体卸压的情况下，盲目使用工具敲击罐盖连接螺栓，罐盖在罐内高压作用下，瞬间冲开，击打柴庆林头部，导致事故发生。(二)间接原因1.城肥所员工教育培训不到位，员工安全意识淡薄， “严禁带压检修”的规定不能严格执行。2.城肥所对该型号吸粪车安全使用中存在的风险辨识不到位，未能辨识出在排除堵塞故障过程中，车辆没有正压压力示数，可能导致罐体内压力过大的安全风险。3.城肥所吸粪车作业安全操作规程不完善，未能针对事故车辆类型明确吸排堵塞故障排除作业的安全操作规定;堵塞故障排除作业流程和作业分工不明确。4.中汽力威牌 HLW5073GXE5EQ 中型专项作业车，未设置正压压力表，无法显示正压工作状态压力及应急状态下是否已正常卸压。5.市城管局履行安全生产监管职责不到位，对下属单位落实安全生产法律法规督促指导不力。四、事故性质该事故是一起公共设施管理行业的一般责任事故。五、对事故有关责任人的处理建议(一)建议免于追究责任人员柴庆林，男，63 岁，抱管工，在未确认罐体卸压的情况下，盲目使用工具敲击罐盖连接螺栓，罐盖在罐内高压作用下，瞬间冲开飞出造成事故，对事故发生负有主要直接责任，鉴于死亡，免于追责。对事故单位责任人的处理建议1.薛克学，中共党员，环卫中心党委书记、主任，负责环卫中心全面工作。安全生产责任制落实不到位