吉林省吉建净化工程有限公司“10.16”高处坠落事故的调查报告.docx

吉林省吉建净化工程有限公司“10.16”高处坠落事故的调查报告2013 年 10 月 16 日上午 10 时许，吉林省吉建净化工程有限公司（以下简称吉建公司）在吉林市欧图新能源有限公司手术包净化车间施工过程中，作业人员张延发高处坠落受伤。张延发治疗出院后，就赔偿事宜对吉林省吉建净化工程有限公司和雇佣人刘键提起诉讼，经长春市宽城区人民法院一审及长春市中级人民法院二审，判决已生效并执行完毕。审理过程中法院委托吉林公正司法鉴定中心进行鉴定，鉴定意见为：“1.张延发左髋关节功能障碍九级伤残；双下肢不等长为十级伤残；左肩关节功能障碍为十级伤残。”。张延发不服二审判决，提请吉林省高级人民法院再审，2015 年12 月 25 日，吉林省高级人民法院裁定驳回张延发再审申请。2015 年 7 月 6 日，张延发到吉林省安监局要求进行事故调查处理，吉林省安监局责成吉林市调查处理。2015 年 11 月 24日，市政府授权市安监局为组长单位，组成由市建委、市总工会、市监察局、市公安局参加的事故调查组，并邀请市人民检察院派员参加调查此次事故。调查组对吉林省吉建净化工程有限公司“10.16”高处坠落事故调查工作已结束，现将调查处理情况报告如下：一、事故发生单位及工程概况吉建公司注册地址为长春经济开发区兴隆山镇分水村二社，公司法定代表人为刘仁川，注册资本人民币 400 万元。经营范围：空调净化工程设计、施工，建筑装饰装潢工程施工、机电设备安装等。具有机电设备安装工程专业承包叁级资质。2013 年 9 月 20 日，吉建公司与吉林市欧图新能源有限公司签订吉林市欧图新能源有限公司净化工程合同，合同内容包括手术包净化车间彩钢板、通风、空调水系统、照明、净化工程材料采购安装。吉建公司组建了项目部，委托不具有相应资质的姜喜涛为项目经理。2013 年 9 月 27 日，吉建公司与自然人刘键签订内部施工承包协议书约定由刘键清包组织人员进行施工作业。9月 30 日，刘键组织张延发、姜军田等人员进入施工现场施工作业。二、事故发生的经过和事故救援情况2013 年 10 月 16 日，张延发未采取安全措施，攀爬到手术包净化车间棚顶（高 3 米）作业，坠落地面受伤。张延发受伤后，刘键到附近药店购买了止疼药给张延发服用，17 时拨打 120 电话，把张延发送到吉化医院救治，诊断二处骨折，当日租车到长春医大一院救治，又转至长春市骨伤医院治疗，2013 年 11 月 9 日出院，出院诊断为左肱骨外科颈骨折、左股骨颈骨折。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故造成 1 人受伤。伤者张延发，男，46 岁，吉林省长春市人。事故造成直接经济损失由法院裁定为 204006.89 元，其中受伤人员治疗费、护理费、误工费、伤残补助金合计204006.89 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因张延发高处作业（高 3 米）未采取安全防护措施坠落地面受伤，是造成这起事故的直接原因。（二）间接原因1.张延发自身缺乏安全意识，未尽安全注意义务。2.吉建公司安全生产责任不落实，项目部没有配备相应的技术、施工、安全等管理人员管理施工作业现场，公司委派的项目经理不具备相应资质，且经常不在施工现场履行工作职责。3.吉建公司未对作业人员进行安全培训、教育和技术交底。（三）事故性质通过调查认定，这是一起生产安全责任事故，事故等级为一般生产安全事故。五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议（一）张延发在未佩戴安全防护措施情况下攀爬至彩钢房顶部施工，对事故发生存有过错，建议吉建公司根据企业安全管理制度对张延发予以处理。（二）吉建公司违反了中华人民共和国安全生产法第四条：生产经营单位必须遵守本法和其他有关安全生产的法律、法规，加强安全生产管理，建立、健全安全生产责任制度，完善安全生产条件，确保安全生产；第二十一条：生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业；第三十七条：生产经营单位必须为从业人员提供符合国家标准或者行业标准的劳动防护用品，并监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用；第三十八条：生产经营单位的安全生产管理人员应当根据本单位的生产经营特点，对安全生产状况进行经常性检查；对检查中发现的安全问题，应当立即处理；不能处理的，应当及时报告本单位有关负责人。检查及处理情况应当记录在案之规定，对这起事故的发生负有管理责任。依据 生产安全事故报告和调查处理条例罚款处罚暂行规定（安全监管总局令第 13 号）第十四条：事故发生单位对造成 3 人以下死亡，或者 3 人以上 10 人以下重伤（包括急性工业中毒），或者 300 万元以上 1000 万元以下直