浙江清大粉体材料有限公司“12·21”物体打击事故调查报告.docx

浙江清大粉体材料有限公司“1221”物体打击事故调查报告2020 年 12 月 21 日上午 10 时 15 分许，位于浙江省长兴县洪桥镇弁山工业区的浙江清大粉体材料有限公司在吊装卸货时，发生一起生产安全事故，造成 1 人死亡,直接经济损失 156 万元。根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）和浙江省生产安全事故报告和调查处理规定（浙江省人民政府令第 310 号）的有关规定，经长兴县人民政府授权，成立了由县应急管理局牵头,县监委、县公安局、县总工会、县市场监督管理局、洪桥镇人民政府等单位参与的事故调查组，对这起物体打击事故展开调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，经过周密细致地调查取证、综合分析，现已查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人员的处理意见和事故防范及整改的措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况事故发生单位：浙江清大粉体材料有限公司，公司地址为浙江省长兴县洪桥镇弁山工业区，法定代表人为王益祥，公司类型为有限责任公司（自然人投资或者控股），公司注册资本为壹仟万元整，成立日期为 2009 年 09 月 10 日，企业统一社会信用代码：91330522693864759U，营业期限 2009 年 09 月 10 日至 2059 年 09 月 09 日。经营范围：纳米包覆复合碳酸钙、碳酸钙系列矿物粉体产品的生产和销售；建筑材料的销售，货运：普通货运、货物专用运输（罐式）。（二）死者基本情况（二）死者基本情况死者姓名：张沛良，性别：男，民族：汉族，出生年月：1968 年 01 月 27 日，户籍地：浙江省长兴县李家巷镇沈湾村沈湾村自然村 16 号，身份证号码：隐，系浙江清大粉体材料有限公司二车间装卸工。二、事故经过2020 年 12 月 21 日上午，浙江清大粉体材料有限公司装卸工张沛良和蒋学权、钱秋明、夏顺锁等人在该公司的二号车间利用车间内行车在对货车车上袋装熟石灰进行吊装卸货作业。至上午 10 点 15 分许，张沛良违规站在行车下，操控行车吊装两包熟石灰（每包约重 1 吨）过程中钢丝绳发生断绳，导致吊装的熟石灰掉落压在正在货物下方作业的张沛良身上，造成张沛良受伤，后送医院经抢救无效于当日上午 11 时 02 分死亡。三、事故原因及性质（一）事故原因（一）事故原因1.直接原因（1）行车吊装货物的钢丝绳磨损损坏，部分钢丝断裂起毛，张沛良使用损坏的钢丝绳进行吊装作业，钢丝绳无法承受正常工作荷载，造成钢丝绳断绳，行车上吊装的货物掉落压在张沛良身上，造成其受伤死亡。（2）装卸工张沛良，安全意识淡薄，违反行车操作规程，站在起重物体下面操作行车，当钢丝绳断绳后吊装货物掉落砸中受伤导致死亡。2.间接原因（1）浙江清大粉体材料有限公司安全生产主体责任落实不到位；未建立健全安全生产责任制，未制定装卸岗位安全操作规程；未在有较大危险因素的场所和设施设备（行车）上设置明显的安全警示标志；未按规定对安全设备进行经常性维护、保养；在进行吊装作业时未按规定安排专门人员进行现场安全管理；未规范开展员工安全教育和培训工作；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，及时消除事故隐患。（2）浙江清大粉体材料有限公司主要负责人王益祥，作为公司安全生产第一责任人，未依法全面履行安全生产管理职责；未建立、健全本单位安全生产责任制；未规范组织本单位员工开展安全生产教育培训工作；未组织制定生产安全操作规程;未严格督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。（3）浙江清大粉体材料有限公司安全管理人员金法根、吴勤荣、杨春辉，履行安全管理职责不到位；未组织制定生产安全操作规程；未规范组织本单位员工开展安全生产教育培训工作；未及时发现和制止员工的违章行为，未及时消除生产安全事故隐患。（二）事故性质（二）事故性质经事故调查组分析认定：该事故是一起一般生产安全责任事故。四、责任认定及处理意见1.1.浙江清大粉体材料有限公司安全生产主体责任落实不浙江清大粉体材料有限公司安全生产主体责任落实不到位，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据中到位，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据中华人民共和国安全生产法的有关规定予以处理。华人民共和国安全生产法的有关规定予以处理。2.2.王益祥，浙江清大粉体材料有限公司法人代表及主要王益祥，浙江清大粉体材料有限公司法人代表及主要负责人，未依法全面履行安全生产管理职责，对事故的发生负负责人，未依法全面履行安全生产管理职责，对事故的发生负有责任，建议由县应急管理局根据中华人民共和国安全生产有责任，建议由县应急管理局根据中