安徽亚鑫重工铸造有限公司“1·19”物体打击事故调查报告.docx

安徽亚鑫重工铸造有限公司“119”物体打击事故调查报告2018 年 1 月 19 日 18 时 30 分左右，安徽亚鑫重工铸造有限公司轧钢二车间发生一起物体打击事故，事故造成一人受伤,伤者王某先后被送郎溪县人民医院、溧阳市人民医院进行治疗，经抢救无效于 1 月 22 日 15：30 死亡。安徽亚鑫重工铸造有限公司负责人葛某处理好王某后事后，于 1 月 25 日上午 11 时 20 分左右，到郎溪县安监局报告“119”物体打击事故，接到该报告后，县安监局立即向县政府、市安监局汇报事故情况。县政府分管领导、梅渚镇政府、县安监局、公安局、监察委、经信委、人社局、总工会、市监局等单位领导赶到事故现场，了解事故情况，1 月 29 日，县政府指定由县安监局牵头，县公安局、监察委、经信委、人社局、总工会、市监局、梅渚镇政府等单位组成事故调查组，并设立综合、技术勘验、监察、维稳后勤 4 个小组，对该事故进行调查处理。事故调查组经过对事故现场勘查、查阅相关资料、对有关当事人调查取证，查清了事故发生的经过、事故发生的原因，认定了事故性质、事故责任，并对相关责任单位及责任人提出了建议处理意见。现将调查情况报告如下：一、事故单位概况安徽亚鑫重工铸造有限公司位于郎溪县梅渚工业园，占地面积 110 亩，公司成立于 2016 年，现有员工 130 余人，厂房35000 平方米，主要设备德国摩根轧机和 300 轧机各一套，年产 20 万吨扁钢。二、事故经过和治疗过程2018 年 1 月 19 日 18:30 分左右，机修工王某在轧钢车间开动 LD0064 号起重机将堆放成品扁钢吊运到汽车上，吊运过程中吊包架子撞击王某胸腹部，王某跌倒，在场的丁某、岳某赶到王某跌倒现场时，王某已自己站立起来，丁某、岳某等人于2018 年 1 月 19 日 19 时 20 分左右将王某送郎溪县人民医院治疗，当天晚及 1 月 20 日上午做二次 CT，结果为王某 L3、4、5左侧横突骨折，腹部、脐周触痛明显。经王某家属要求，1 月20 日 12 时 21 分左右转至溧阳市人民医院，经查小肠破裂，进行小肠部分切除+肠挫裂伤修补术，因炎症指标感染严重，经抢救无效，于 1 月 22 日 15：30 死亡。三、事故造成的人员伤亡此次事故造成王某一人受伤，经抢救无效死亡。王某，系安徽亚鑫重工铸造有限公司合同工。四、事故原因和性质（一）直接原因（一）直接原因王某在轧钢二车间进行起重机吊运作业时，站立位置与起重机间距离较近，按错起重机操作按纽，造成起重机吊包架子撞击其胸腹部后受伤，因小肠破裂手术后感染严重，经抢救治疗无效死亡。王某违章作业是导致这起事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1、安全管理不到位。安徽亚鑫重工铸造有限公司未落实企业安全生产主体责任，安全生产规章制度不健全、安全生产操作规程落实不到位，安全生产检查不符合规定，对王某进行起重机吊运作业时站立位置与起重机间的距离较近、按错起重机操作按纽的违章行为未及时发现和制止。2、安全生产教育培训工作不到位。安徽亚鑫重工铸造有限公司未按规定开展职工安全生产三级教育，特别是该公司未按规定对起重机作业人员进行教育培训，未保证其具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能。3、安徽亚鑫重工铸造有限公司未按规定设置安全生产警示标识，车间安全生产警示牌数量少，未按规定张贴岗位安全操作规程。（三）事故性质（三）事故性质综合事故调查情况分析，安徽亚鑫重工铸造有限公司“119”物体打击事故是一起因企业安全生产主体责任不落实、安全生产教育培训不到位、作业人员违章作业而导致的安全生产责任事故。五、对有关责任人和责任单位的处理建议（一）对有关责任人的处理建议（一）对有关责任人的处理建议1、王某，安徽亚鑫重工铸造有限公司机修工，违反起重机安全操作规程的规定，吊运作业时离起重机的距离较近，按错起重机操作按纽，造成吊包架子撞击其腹部，经抢救无效死亡，对此次事故的发生负有直接责任，鉴于其在此次事故中已经死亡，建议免于追究其责任。2、王某，安徽亚鑫重工铸造有限公司安全员，负责公司安全生产工作，未按规定履行安全生产管理职责，未按要求开展安全生产检查，对机修工王某违反操作规程，吊运作业时站立位置与起重机间距离较近，按错起重机操作按纽的违章行为未及时发现和有效制止，造成吊包架子撞击其腹部，导致事故发生，对事故负有直接管理责任，责令安徽亚鑫重工铸造有限公司由按照本企业职工管理有关规定对其进行处理，并根据安全生产违法行为行政处罚办法第四十五条（生产经营单位及其主要负责人或者其他人员有下列行为之一的，给予警告，并可以对其主要负责人、其他有关人员处 1 千元以上 1 万元以下的罚款）第一款（违反操作规程或者安全管理规定作业的）之规定