浙江省共建水泥有限公司“11.29”物体打击一般生产安全责任事故调查报告.docx

浙江省共建水泥有限公司“11.29”物体打击一般生产安全责任事故调查报告2019 年 11 月 29 日 8 时 48 分许，浙江省平湖市共建水泥有限公司员工在进行抓斗保养作业时发生事故，造成 1 人死亡，直接经济损失人民币约 120 万元。根据生产安全事故报告和调查处理条例浙江省生产安全事故报告和调查处理规定有关规定，市政府成立了由市应急管理局、公安局、总工会、独山港镇人民政府等部门（单位）有关人员组成的事故调查组，邀请市监委派员参加，市应急管理局顾建良同志任组长。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位、人员的处理意见。同时针对事故原因及暴露出的问题，提出了下一步安全防范措施与整改建议。现将事故调查情况报告如下：一、事故基本情况（一）事故单位基本情况（一）事故单位基本情况浙江省平湖市共建水泥有限公司（以下简称共建水泥公司），成立于 1985 年 2 月 6 日，统一社会信用代码：913304821466492596（1/1），类型：有限责任公司，法定代表人：石*良，注册资本：叁佰万元整，住所：平湖市独山港镇周圩村，经营范围：生产、销售水泥。张*良，男，身份证号码：33042219*10，户籍所在地：平湖市独山港镇周圩村西浜*号，系共建水泥公司总经理。（二）死亡人员情况：（二）死亡人员情况：吴*明，男，身份证号码：33042219*37，户籍所在地：平湖市独山港镇周圩村杨家埭*号，系共建水泥公司机修工。二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2019 年 11 月 29 日 8 时许，共建水泥公司机修车间主任金*林安排机修工吴*明到铁渣堆场，对尚未安装使用的新购抓斗进行保养。8 时 48 分许，吴*明作业到抓斗北侧时，抓斗向北侧倾倒，吴*明被夹在抓斗和防洪墙中间挤压受伤。（二）事故救援情况（二）事故救援情况8 时 49 分许，共建水泥公司职工发现吴*明受伤，立即组织救援，将吴*明从被夹处救出，公司总经理张*良驾驶车辆将吴*明送至复旦大学附属金山医院救治，后经医院抢救无效死亡。（三）现场勘查情况（三）现场勘查情况事故现场位于共建水泥公司北侧靠河的铁渣堆场东北角位置，抓斗单体斜靠在高约 2 米的防洪墙上，底部着地，抓斗变速箱处于打开状态，抓斗底部中心位置距防洪墙约 2 米。抓斗为铁质，表面黑色油漆，规格容量为 1.6 立方米。竖直放置时总高度约为 3.8 米，马达高度约为 3.5 米，变速箱高度约为2.5 米；抓斗斗体为倒三角形，长约 1.9 米，宽约 1.5 米，高约 1.35 米。抓斗底部南半面的油漆表面有红色粉末，地上有两块破碎的多孔红砖。该抓斗尚未安装到吊机上使用。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失本次事故造成 1 人死亡，直接经济损失（事故善后处理费等）人民币约 120 万元。四、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因（一）事故原因1.1.直接原因直接原因共建水泥公司在放置抓斗时，未对抓斗采取可靠的固定措共建水泥公司在放置抓斗时，未对抓斗采取可靠的固定措施；吴施；吴*明安全意识不强，在作业前未对抓斗的稳固情况进行检明安全意识不强，在作业前未对抓斗的稳固情况进行检查确认。查确认。2.2.间接原因间接原因（1 1）共建水泥公司未按规定对从业人员进行安全生产教育）共建水泥公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未健全生和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。发现并消除事故隐患。（2）张*良未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患。（二）事故性质（二）事故性质本起事故为一般生产安全责任事故，类别：物体打击。五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议1.共建水泥公司未按规定对从业人员进行安全生产教育和培训，未保证从业人员具备必要的安全生产知识；未健全生产安全事故隐患排查治理制度，未采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照中华人民共和国安全生产法对其作出行政处罚。2.2.张张*良未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及良未按规定督促、检查本单位的安全生产工作，未及时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议时消除生产安全事故隐患，对本起事故的发生负有责任，建议平湖市应急管理局按照中华人民共和国安全生产法对其作平湖市应急管理局按照中华人民共和国安全生产法对其作出行政处罚。出行政处罚。3.3.吴吴*明安全意识不强，在作业前未