永丰县福发建材厂“8·12”一般机械伤害事故调查报告.docx

永丰县福发建材厂“812”一般机械伤害事故调查报告一、事故基本情况 2（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况 2 2（二）事故发生单位安全管理情况（二）事故发生单位安全管理情况 2 2（三）事故发生经过（三）事故发生经过 2 2（四）事故现场情况（四）事故现场情况 3 3（五）人员伤亡和直接经济损失情况（五）人员伤亡和直接经济损失情况 4 4二、事故应急处置及评估情况 4（一）事故信息接报及响应情况（一）事故信息接报及响应情况 4 4（二）事故现场应急处置情况（二）事故现场应急处置情况 5 5（三）善后情况（三）善后情况 5 5（四）事故应急处置评估（四）事故应急处置评估 5 5三、事故原因分析 6四、有关责任单位存在的主要问题 6（一）永丰县福发建材厂（一）永丰县福发建材厂 6 6（二）陶唐乡人民政府（二）陶唐乡人民政府 6 6五、对有关责任人员和责任单位的处理建议 6（一）因在事故中死亡免于追究责任人员（一）因在事故中死亡免于追究责任人员 6 6（二）对事故有关责任人员的处理建议（二）对事故有关责任人员的处理建议 6 6（三）对监管单位的处理建议（三）对监管单位的处理建议 7 7六、事故主要教训 7七、事故整改和防范措施 7永丰县福发建材厂“812”一般机械伤害事故调查报告2023 年 8 月 12 日 13 时许，位于永丰县陶唐乡洲上村的永丰县福发建材厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 85 万元。依据中华人民共和国安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等相关法律法规，经报请县政府批复同意，于 8 月 17 日成立了由县应急管理局牵头，县纪委监委、县公安局、县总工会、陶唐乡人民政府组成的永丰县福发建材厂“812”机械伤害事故调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题和教训，提出了事故防范措施和建议。经事故调查及综合分析认定，永丰县福发建材厂“812”事故是一起主要因员工违规操作，经营单位安全生产主体责任落实不到位造成的一般生产安全责任事故。一、事故基本情况（一）事故发生单位概况（一）事故发生单位概况永丰县福发建材厂（以下简称福发建材厂），位于永丰县陶唐乡洲上村，占地面积约为 550 平方米（租用），2018 年 11月 15 日成立，经营者：吴某某，统一社会信用代码92360825MA3889729W，经营类型：个体工商户，经营范围：水泥预制品加工、销售，生产各类规格的水泥涵管，从业人员（包括经营者）共计 3 人。其他情况：福发建材厂经营者吴某某，从 2023 年 5 月 23日起，雇佣冉某某夫妇在福发建材厂工作，未签订劳动合同，约定以计件方式发放报酬。（二）事故发生单位安全管理情况（二）事故发生单位安全管理情况福发建材厂涵管生产工艺为：混凝土生产-入模成型-脱模养护，由冉某某夫妇负责整个生产过程，其中冉某某负责主要的生产过程，包括驾驶铲车装料、操作设备、制作涵管等，妻子冯某负责生产辅助，包括搅拌机清理、涵管模具脱模等。福发建材厂属于个体工商户，生产工艺简单、设施设备简易，典型的作坊式生产，经营者文化程度偏低，从业人员有多年同行业从业经验，凭经验从事生产活动。（三）事故发生经过（三）事故发生经过2023 年 8 月 12 日下午 12 时许，福发建材厂冉某某、冯某夫妇正在操作围墙外的涵管生产设施，在生产当天最后一根水泥涵管时，根据冉某某介绍，当时由于缺少少量混凝土，冯某使用铁锹，在运行中的搅拌机内，剐蹭内部残余的混凝土，此时冉某某正在模具加工区域进行收尾工作，因现场地势存在高差且设备的阻挡，冉某某无法看到冯某的行为，待冉某某抬头望向冯某时，未发现冯某，找寻后发现冯某被搅拌机搅拌架卡在桶内，并在桶内发现断裂的铁锹，随后冉某某立即电话联系吴某某并拨打 120 急救。12 时 50 分许，福发建材厂吴某某接到冉某某电话反映妻子冯某卷到了搅拌机内，随后其立即赶往现场，约 5 分钟左右到达现场，查看现场情况后立即联系藤田镇的机械维修师傅帮忙，约 78 分钟维修师傅到达现场，随后对搅拌机内的铁质搅拌杆进行切割，切割过程约 23 分钟，随后将伤者冯某抬出搅拌机，随即经 120 急救医生现场抢救无效后死亡。（四）事故现场情况（四）事故现场情况事故发生区域为经营场所围墙外围，临近乡村道路旁，四周部分区域堆放模具与成品水泥涵管。涵管生产线，为直线型东西走向摆布，生产线长度约 10 米，搅拌机为敞开式位于生产线东侧，距地面高度约 1.5 米，连接平台高约 0.7 米，脱