上海云马装饰材料有限公司“4·9”一般机械伤害事故调查报告.docx

上海云马装饰材料有限公司“4·9”一般机械伤害事故调查报告 2024年4月9日19时10分许，位于奉贤区南奉公路3596号11号楼的上海云马装饰材料有限公司（以下简称“云马公司”）在玻璃切割过程中发生一起一般机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失（包括死者赔偿费用）183万余元。 事故发生后，依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规以及《上海市实施《生产安全事故报告和调查处理条例》的若干规定》（沪府规〔2023〕5号），成立了由奉贤区应急管理局、公安奉贤分局、奉贤区总工会等有关负责同志参加的上海云马装饰材料有限公司“4·9”一般机械伤害事故调查组（以下简称“事故调查组”），开展事故调查工作。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。 经调查认定，上海云马装饰材料有限公司“4·9”一般机械伤害事故是一起生产安全责任事故。 基本情况 （一）事故单位情况 上海云马装饰材料有限公司成立于2014年3月，住所：上海市奉贤区青村镇南奉公路3139号14幢307室，统一社会信用代码：913101200935370413，公司法定代表人：马继彪，有限责任公司，注册资本人民币50万元。经营范围：建筑装饰材料、玻璃制品、五金交电、机电设备批发、零售，玻璃制品、金属门窗加工（限分支机构经营）、批发、零售。公司未持有其他资质证书。 涉事设备基本情况 设备名称全自动玻璃上片机；制造厂商安徽银瑞智能科技股份有限公司；设备型号YR-SPT4228S1;出厂日期2019年4月。该设备由传送台、切割台、下片台、控制柜组成；传送台配有4条机械臂，呈排状，机械臂配有吸盘。 切割作业基本流程 控制传送台机械臂翻转至堆放的玻璃处，吸盘吸住玻璃后，翻转归位至传送台，由传送台传送至切割台面，完成切割后传送至下片台由作业人员搬离下片台完成整个切割过程。 二、事故发生经过、应急救援情况 （一）事故发生经过 2024年4月9日18时许，根据公司日常工作安排，公司玻璃切割主管何彪安排员工李红民、何松利用玻璃上片机进行玻璃切割作业。19时08分许，何松发现玻璃上片机吸盘吸住玻璃后机械臂未归位至传送台，于是何松站于传送台面的中间位置查看情况，寻找故障所在，19时10分许，机械臂连同被吸盘吸住的玻璃突然往传送台方向下压，何松躲避不及，身体被压于机械臂与传送台之间，导致事故发生。 （二）应急救援情况 事故发生后，一同作业的李红民立即呼喊寻求帮助，正在车间巡视的公司现场负责人马续凤闻讯后立即拨打了120急救电话，现场其他作业人员立即将何松从传送台抬离至空地。19时20分许，120急救到达现场开展急救，后将何松送至奉贤区中心医院救治。20时51分许，因伤势过重医院宣布抢救无效死亡。 三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失 （一）死亡人员情况 该起事故造成1人死亡。 死者基本情况：何松，男，29岁，云南省人，司法鉴定科学研究院出具的《司法鉴定科学研究院司法鉴定意见书》（司鉴院〔2024〕病鉴字第119 号）鉴定结论为：何松符合遭钝性物体挤压致躯干部损伤合并创伤性窒息死亡。 （二）事故直接经济损失 该起事故造成直接经济损失（包括死者赔偿费用）183万余元。 四、现场勘查情况 事故现场位于奉贤区南奉公路3596号11号车间，经现场勘查情况如下： （一）该车间为框架结构，共1层，建筑面积约2300㎡，水泥地面，层高约10米，南北长约96米，东西长约24米，车间中部有立柱将车间分为东西两部分，该车间主要堆放物为各类规格的成品玻璃。 （二）全自动玻璃上片机，位于东部车间中间位置，由南向北分为传送台、切割台、下片台，传送台配有4条机械臂，呈排状，因救援需要已翻转竖直，每条机械臂上配有3个真空吸盘，中央控制柜位于切割台西侧，真空泵控制箱位于传动台南侧，切割机总长约13米，宽度约4米，高约1米（图4.2.1）；传送台面为传送滚轴状，共13条，滚轴下方为支撑钢梁，共2根，支撑钢梁装有弹簧限位器，长约10厘米，直径约3厘米；最北侧限位器留有少量血迹，限位器下方地面留有大量血迹（图4.2.2）。 （图4.2.1） （图4.2.2） （三）需要切割的玻璃位于传送台西侧，堆放于铁制架子上，与地面的夹角偏西约80度，玻璃尺寸为2400mm×3600mm×5mm，临近传送台的架子堆叠约20余片。 事故发生原因 （一）直接原因 作业人员安全意识淡薄，违反安全操作规程，在未切断设备电源的