北仑区宁波科宁达日丰磁材有限公司“1·26”较大窒息死亡事故调查报告.docx

北仑区宁波科宁达日丰磁材有限公司 “1 26”较大窒息死亡事故调查报告2021 年 1 月 25 日 10 时 22 分左右及 1 月 26 日 10 时 47分左右，位于浙江省宁波市北仑区的宁波科宁达日丰磁材有限公司（以下简称科宁达日丰公司）先后发生窒息事故，共造成 3 人死亡，直接经济损失约 514 万元。事故发生后，宁波市应急管理局、北仑区政府主要领导和北仑区应急管理局负责人第一时间赶赴现场指挥、协调事故救援及善后处理工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等相关规定，经宁波市政府批准,2021 年 2 月 3 日成立了由宁波市应急管理局牵头，宁波市公安局、宁波市总工会组成的事故调查组，并聘请相关专家全程参与调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘察、询问人员、查阅资料、检测鉴定、专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人和责任单位的处理建议，并针对事故暴露出的突出问题，提出了事故防范措施与建议。现将有关情况报告如下：一、基本概况（一）事故单位情况科宁达日丰公司成立于 2001 年 12 月 31 日，是宁波科宁达工业有限公司的全资子公司，两家公司董事会成员相同，该公司法定代表人为王震西，注册类型为有限责任公司（非自然人投资或控股的法人独资） ，注册资本为叁亿伍仟万元整，统一社会信用代码：9133020673424571XE，住所地址为浙江省宁波市北仑区科苑路 18、28 号，经营范围为高性能永磁材料及其应用产品、新型磁性材料及其应用产品的研发、生产及售后服务，自营和代理各类货物和技术的进出口业务（除国家限定公司经营或禁止进出口的货物和技术） （分支机构经营场所设在宁波市北仑区戚家山江滨路 328 号） 。营业期限为 2001 年 12 月 31 日至 2026 年 12 月 30 日。科宁达日丰公司共有员工 600 余人，下设毛坯厂、加工厂、电镀厂（非独立法人，属车间性质） 。董事会委派董事姚宇良负责公司的生产经营活动。潘存康和陈济晖为公司副总经理，潘存康负责管理毛坯厂、加工厂，陈济晖负责管理电镀厂。（二）事故场所情况事故场所位于科宁达日丰公司毛坯厂熔炼场所（车间）2#诱导加热式真空溶解炉，毛坯厂主要负责将铷、铁、硼等原料通过烧结、 熔炼等工艺加工形成 NdFeB 磁钢毛坯。 事故涉及的生产设备名称为 600kg 诱导加热式真空溶解炉（以下简称溶解炉） ，型号为“Magcaster-600” 。在熔炼过程中使用氩气作为保护气体，氩气储罐由管道连接到溶解炉，氩气的输入由一个手动阀及四个气动控制阀控制。溶解炉由宁波科宁达工业有限公司于 2021 年 5 月从日本采购供科宁达日丰公司使用，设备于 2021 年 11 月正式投入生产。溶解炉呈半地埋式布置，地面部分为炉体、原料添加室及控制柜，地下部分为冷却设备及成品运输控制开关，地坑整体呈方形，长4 米，宽 3.6 米，深 3.6 米。从地面到坑底有两道阶梯分布在地坑两边，中间有平台连接（长 3.6 米，宽 0.9 米） ，第一道阶梯高度 2.2 米有 10 个台阶，第二道阶梯高度 1.4 米有 6 个台阶。二、事故发生经过和救援情况科宁达日丰公司毛坯厂因春节假期于 1 月 23 日全厂停产，节日期间安排人员昼夜值班，每天分两班，每班安排 2人值守。白班时间为早上 8 时到 20 时，夜班时间为 20 时到第二天 8 时。25 号白班是董成斌和朱林云，25 号夜班是江云利和朱业同，26 号白班是黄桂周和李云。1 月 25 日 10 时 22 分左右，值班人员朱林云（叉车工）巡检至溶解炉附近时，低头往下观察约 2 秒后沿着地坑的阶梯走进溶解炉地坑内。当天同班人员董成斌，从吃午饭至晚上交接班时，一直未见朱林云，他向接班人员说了此事，但未向领导报告。1 月 26 日上午 8 时，黄桂周和李云到公司值白班，当班人员无法联系到朱林云。9 时左右，黄桂周向公司主管张成开和公司毛坯厂副经理陈喜洋电话报告情况，陈喜洋来到公司共同寻找。10 时 22 分左右，黄桂周走入溶解炉地坑第一道阶梯中（未到平台处） ，发现朱林云已头部触地趴在地坑底部，陈喜洋同时也在地面发现朱林云倒地情况，他立刻打电话报警，之后陈喜洋等人在地面地坑旁等待，期间无人下去。10 时 48 分左右，110 警察和 120 医护人员相继到达，北仑区第三人民医院医护人员王凯波先行下到溶解炉地坑底部了解情况，因光线太暗，他向地面喊话叫人将车间内的灯光开打， 开灯后他低头查看朱林云身体情况， 约 1 分钟后，在地面的一位民警发现王凯波晕倒。陈喜洋、董成斌和一位民警闻讯后依次跑下地坑，约半分钟