金平县某糖业有限责任公司“1•14”较大中毒事故.docx

金平县某糖业有限责任公司“114”较大中毒事故1）事故经过2015 年 1 月 14 日 21 时 46 分许，金平县某糖业有限责任公司发生一起较大中毒事故，造成 4 人死亡，2 人中度中毒，6 人轻微中毒，直接经济损失 500 余万元。2015 年 1 月 10 日因天阴下雨糖厂停榨，未处理完的剩余糖浆存放在 7、8号糖浆箱，7 号箱存有半箱糖浆约 14m3，8 号箱存有整箱糖浆约 27 m3。中班 19 时许，员工将 7、8 号糖浆顺管道放至四楼三号煮糖罐内煮炼，约21 时放完。21 时 20 分，李步荣副主任组织陆建华、罗桂英、李广友、韦龙民、普秀芳 5 人到五楼清洗 7、8 号糖浆箱。21 时 40 分，李广友和韦龙民先进入 8 号箱。21 时 46 分许，陆建华进入 7 号箱内，先用脚把箱底的糖浆泡沫扒开，在弯下腰准备用扳手拧闷盖螺栓时晕倒，发生急性中毒。现场人员发现 7 号糖浆箱发生中毒后，用对讲机呼叫，并相继进入箱内进行施救，车间内的其他人员听到呼叫后，也相继到现场进行施救。最终造成作业人员李步荣、陆建华、韦龙民和救援人员王绍平 4 人送金平县人民医院，经确认已死亡，徐云明、李广友 2 人中度中毒，王松、普秀芳、罗桂英、杨建华、杨继清、王新春 6 人轻度中毒，共 8 人入院治疗，同时参与救援可能接触到有害气体的张文碧等 11 人也入院观察。事故后，金平县环境监测站于 1 月 15 日 5 时 20 分和 9 时 10 分两次对 7、8 号箱进行应急监测，发现有甲醛气体存在。2）事故原因和性质（1）直接原因糖浆箱排污阀门位置改装设置不合理，为一设置于糖浆箱底侧部用闷盖和螺栓连接的固定阀门，排污作业时，人员必须进入箱内。作业人员未按“先通风、再检测、后作业”的要求进行作业，也未采取任何个体防护措施，导致中毒事故发生。救援人员在未采取任何个体安全防护措施的情况下盲目施救，造成群死群伤。1 月 10 日 7 时 50 分至 14 日 17 时 30 分停榨期间， 残留于糖浆箱内的糖浆液携带有硫酸盐、亚硫酸盐、有机物等杂质，在多因素作用下，经长时间的腐败发酵，产生了大量的硫化氢等混合性有毒有害气体，因硫化氢气体的相对分子量为 34.08，相对密度为 1.19，略重于空气，且易溶于水，沉聚于残留糖浆液及液面上一定空间内。8 号箱为整箱糖浆，在停产期间，所产生的硫化氢等有毒有害气体易扩散于空气中，而 7 号箱为半箱糖浆，液面在箱体开口 1m 以下，不易扩散。14 日 17 时 30 分开榨后，7 号残留糖浆液于 19 时 20 分至 21 时，缓慢吸入三号煮糖罐内煮炼，硫化氢等有毒气体也随之缓慢下降沉积于糖浆箱底部。在未进行机械通风吹扫的情况下，工人未佩戴防护用品进入糖浆箱内作业，在用脚搅动箱底的糖浆泡沫时，大量硫化氢等有毒气有害体溢出，在弯腰开启底部的排污口阀门操作时，吸入糖浆箱底部高浓度的以硫化氢为主的有毒有害气体发生急性中毒。（2）管理原因金珂公司未严格按照国家法律法规和规程的要求组织生产。a.安全生产主体责任未得到认真落实。未严格履行迁建技改项目的职业病防护设施设计“三同时”手续；主要负责人和安全生产管理人员不具备相应的安全生产管理知识和能力； 未建立安全管理机构， 无专职安全管理人员；“三级”安全教育流于形式且无考试记录，职工安全知识、安全意识和安全技能不足。b.安全管理制度不健全，制度缺失较多。如：没有安全教育培训管理制度、职业健康管理制度、隐患排查管理制度、“三同时”管理制度、作业安全管理制度、危险源管理制度、特种设备安全管理制度、安全会议制度等基本的安全管理制度。c.安全操作规程未覆盖企业所有工作岗位。未对岗位风险进行辨识，未对有限空间作业进行辨识、评估，未针对各岗位的风险特点制定相应的控制措施和应急措施。d.应急预案无针对性，且不满足 GB/T29639-2013 的规定。应急救援器材和劳动防护用品配备不足，未开展应急救援演练，员工不掌握自救互救的基本方法。e.安全隐患排查治理不到位。没有建立隐患排查治理制度，没有制定隐患排查方案，定期安全检查不落实，安全检查质量不高，对存在的问题未形成闭环管理。f.有限空间作业等危险作业管理不到位。 无有限空间作业管理规定， 作业前未办理有限空间作业审批手续，未进行风险分析，带班领导也未对作业人员进行安全告知。有关部门落实工贸行业企业监管工作有差距。 金平县铜厂乡党委、 政府，县工商信局、县安监局贯彻落实国家法律法规有差距；跟踪督促落实上级部门有关有限空间作业安全管理要求和工贸企业专项整治、隐患排查治理工作不到位。（3）事故性质经调查认定，金平县金珂糖业有限责任公司“114”较大中毒事故是一起生产安全责任事故。3）事故防范措施（1）严格落实企业主体责任，强化现场安全管理各类