净衣卫（天津）洗衣服务有限公司“11·8”中毒和窒息较大事故调查报告.docx

净衣卫（天津）洗衣服务有限公司“118”中毒和窒息较大事故调查报告2015 年 11 月 8 日 15 时 30 分左右，位于河西区怒江道 8 号天津市渤海无线电厂院内的净衣卫（天津）洗衣服务有限公司，1 名员工在甲醇蒸汽锅炉燃料储存箱内清理残留杂物过程中晕倒，3 人在先后进入箱内施救的过程中晕倒，经抢救无效，4 人全部死亡。直接经济损失（不含事故罚款）约为 192.43 万元。依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和天津市安全生产条例等有关法律法规，2015 年 11 月 9 日成立了由市安全监管局、市监察局、市公安局、市总工会、市市场监管委等部门参加的净衣卫 （天津） 洗衣服务有限公司“118”中毒和窒息较大事故调查组 （以下简称：事故调查组） ，并邀请市人民检察院派员参加，开展事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，经过现场勘验、检测鉴定、调查取证、综合分析，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故单位和责任人的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1. 净衣卫（天津）洗衣服务有限公司（以下简称：净衣卫公司）该公司成立于 2015 年 3 月 31 日， 为私营企业； 法定代表人： 王某某；注册资金：50 万元人民币；注册地址：河东区大直沽后台 21 号楼旁平房院 8 号；经营范围：洗衣服务（仅限收活） 。2. 天津市奥克洗衣有限公司（以下简称：奥克公司）该公司成立于 2005 年 11 月 4 日，为私营企业；法定代表人：蒋某某（王某某之岳父） ；注册资金：30 万元人民币；注册地址：和平区成都道126 号奥林匹克大厦 B1-01；经营范围：洗染服务。奥克公司 2008 年 11 月 21 日起租赁天津市渤海无线电厂厂房进行洗衣、熨烫等生产经营活动，2015 年 6 月 1 日起王某某以净衣卫公司名义租赁该厂 207 平方米厂房与以奥克公司名义租赁的 572 平方米厂房打通作为新的厂房继续从事洗衣、熨烫等生产经营活动。王某某是奥克公司和净衣卫公司两家公司实际控制人和实际经营人，所以王某某在天津市渤海无线电厂院内组织的生产经营活动实际上是同一批员工以两家公司名义进行的同一生产经营活动。由于发生事故燃料储存箱提供燃料的锅炉登记使用单位为净衣卫公司，所以事故的发生单位认定为净衣卫公司。3. 天津市渤海无线电厂（以下简称：渤海无线电厂）渤海无线电厂隶属于天津中环电子信息集团有限公司(以下简称： 中环电子集团)全资二级子公司天津市长城电子有限公司（以下简称：长城电子公司） 。渤海无线电厂为全民所有制企业；长城电子公司党委书记许某兼任该厂法定代表人、党委书记、总经理；注册资金：1543.9 万元人民币；注册地址：河西区怒江道 8 号；经营范围：广播电视设备制造等。从 2005年 3 月 23 日划归长城电子公司管理后，不再从事生产，仅进行自有房屋的租赁。（二）事故相关锅炉及燃料储存容器情况1. 锅炉的基本情况2015 年 4 月 4 日王某某与扬州盛誉锅炉成套设备厂签订合同，用 21万元购买了一台规格型号为 WNS2-1.0-J 的甲醇蒸汽锅炉，配套范围：锅炉本体、燃甲醇的燃烧器、电控、分气缸、仪表阀门、2 台水泵、软化水、节能器、烟囱、运费，并规定预付 15 万元、安装进场时再付 3 万元、安装完毕取得使用证时付清余款。2015年4月下旬扬州盛誉锅炉成套设备厂刘某某联系兴万州锅炉安装公司田某某该公司法定代表人之夫）为王某某安装锅炉。锅炉安装过程中由田金洲以天津市管道工程集团有限公司名义于 2015 年 5 月 6 日使用天津市管道工程集团有限公司网络特种设备安装改造维修告知等程序的网络用户名和密码进行网上告知申报，登记使用单位为净衣卫公司；经市特种设备监督检验技术研究院 5 月 30 日现场监检并于 6 月 19 日出具安装质量合格的检验报告后，河西区市场和质量监督管理局于 8 月 25 日作出准予净衣卫公司 1 台特种设备使用登记行政许可决定通知书，连同特种设备使用登记证一并直接送达给王某某。2. 燃料储存容器的基本情况事发现场甲醇蒸汽锅炉燃料储存箱系王某某 2015 年 5 月 19 日联系自然人孙某制作。 该燃料储存箱系长方体， 长 3.13 米、 宽 2.1 米、 高 2.17 米，容积约 12 立方米。箱体结构外层是白色铁皮，中间层是棕黄色的保温岩棉，内层是不锈钢。顶部有一长方形开口（长 0.5 米、宽 0.44 米） ，箱体北侧立面下端有一圆孔。 燃料储存箱于 5 月底安装在一个用作办公室的 2.4米高集装箱顶部，箱体北侧立面下端的圆孔