金昌镍都矿山实业有限公司“10.10”机械伤害事故调查报告.docx

金昌镍都矿山实业有限公司“10.10”机械伤害事故调查报告2017 年 10 月 10 日 9 时左右， 在金昌镍都矿山实业有限公司磷铜厂洗球包装作业线发生一起机械伤害事故，造成一名作业人员死亡。事故发生后，金昌镍都矿山实业有限公司向市安监局进行了电话报告，接报后市安监局立即组织相关人员前往事故现场进行了勘察。依据生产安全事故报告和调查处理条例 ，受市政府委托，10 月 10 日成立了由市安监局、市公安局、市总工会组成的金昌镍都矿山实业有限公司“10.10”机械伤害事故调查组，并邀请市检察院派人参加，开展事故调查。一、生产经营单位基本情况1.金昌镍都矿山实业有限公司（以下简称矿山实业公司）注册成立于 2004年 11 月 4 日，为金川镍都实业有限公司的下属子公司，法定代表人由金川镍都实业有限公司副总经理沈斌兼任。矿山实业公司的职能管理由金川镍都实业有限公司机关部室承担，下属单位均配有专职安全员。主要负责人和安全管理人员持有主要负责人安全生产考核合格证 、 管理人员安全生产考核合格证 。2.磷铜厂是矿山实业公司的下属单位，现有员工 100 人，其中正式职工 40人、劳务派遣人员 60 人。配有专职安全员一名，持有管理人员安全生产考核合格证 。二、洗球包装作业线提升装置改造情况2017 年 3 月初，针对原洗球包装作业线链斗式提升装置用水量较大、效率低下等问题，磷铜厂决定依托厂里的创新小组对提升装置进行改造，4 月初改造方案形成，厂长于国军召集内部人员对方案进行了讨论并通过该方案，将原链斗式提升装置改为液压升降式提升自动卸料装置，4 月底改造完成，改造后的液压升降式提升自动卸料装置大幅提升了磷铜球清洗包装作业效率，用水量明显减少，磷铜球加工制造成本显著降低。9 月初，在该作业线洗球操作平台处又新加了一套提升罐笼，与原有清洗抛光机和液压升降式提升自动卸料装置配套使用。事故发生时，洗球包装作业线处于正常生产作业状态。三、事故经过、抢救过程、事故上报（一）事故发生经过10 月 10 日 8 时左右，磷铜厂洗球包装班组交班会结束，乙班接班并开始准备工作。8 时 30 分左右洗球工秦秀梅发现 4#清洗抛光机卸料口挡板处的门栓顶丝滑丝，便让维修工李子桥拿去修理。8 时 45 分乙班正式开始作业，秦秀梅在洗球操作平台，班长赵佳龙在距离秦秀梅右侧十米左右处检修传送带链条。9 时左右，李子桥带着处理好的顶丝来到洗球操作平台时看到秦秀梅头朝南趴在提升料斗下的污水槽内，他立即向赵佳龙作了报告，赵佳龙等人赶到污水槽旁，看到秦秀梅前额及眼睛处血肉模糊，抛光机的卸料槽上有血迹。（二）抢救过程9 时 08 分，赵佳龙向磷铜厂厂长于国军电话报告了事故情况，随后于国军和副厂长孙天顺、安全员唐健民赶到现场，现场查看后将秦秀梅抬出污水槽。9 时 30 分左右，金昌市人民医院的救护车到达事发现场，救护人员现场诊断后宣布秦秀梅已经死亡。（三）事故上报9 时 22 分，矿山实业公司向市安监局进行了电话报告，11 时 20 分又向市安监局进行了书面报告。四、事故发生时间2017 年 10 月 10 日 9 时左右。五、事故发生地点矿山实业公司磷铜厂洗球包装作业线。六、事故类别机械伤害。七、事故伤亡人员情况事故造成秦秀梅死亡，秦秀梅，女，34 岁。金昌新惠众和人力资源有限责任公司劳务派遣人员。八、直接经济损失93 万元。九、事故性质生产安全责任事故十、事故原因分析（一）直接原因提升料斗装满磷铜球后，秦秀梅未返回操作平台便启动提升装置开关，致使其在提升料斗上升中躲避不及，头部被提升料斗和提升罐笼溜槽夹挤之后向前翻入提升料斗下的污水槽内，秦秀梅头部被严重挤伤致死，是导致此次事故发生的直接原因。（二）间接原因1.磷铜厂对提升装置进行技术改造前未按照有关规定进行项目申报，也未邀请专业人员对改造方案的安全性进行论证，改造后的提升料斗与洗球岗位操作平台之间未装设有效的安全隔离设施，人工卸料平台与提升装置、提升罐笼溜槽之间的距离不合理，是导致此次事故发生的主要原因。2.磷铜厂提升装置改装完成开始生产之后，对提升装置及整个生产线运行中存在的风险评估不充分， 未对从业人员重新进行专门的操作培训、 考核，未修订完善相关岗位操作规程，致使作业人员不掌握作业标准和规范，盲目作业，是导致此次事故发生的又一主要原因。3.磷铜厂隐患排查治理不到位，洗球包装作业线整体安装完成后多次开展安全隐患排查，但未能发现提升装置与洗球操作平台处存在的安全隐患；对新进员工和换岗员工教育培训、考核不规范；安排专职安全员兼职其他工作，安全员和调度员职责交叉，导致工作推诿扯皮，是导致此次事故发生的重要原因。4.矿山实业公司对磷铜厂提升装置改造情况指导和管理不到位，对磷铜厂安全隐患排查不彻底，是导致此次事故发生的又一重要原因。5