中铁五局集团有限公司杭衢铁路HQZQ-1标岩塘山隧道建设工程“11·16”坍塌较大生产安全事故调查报告.docx

中铁五局集团有限公司杭衢铁路 HQZQ-1标岩塘山隧道建设工程“1116”坍塌较大生产安全事故调查报告2021 年 11 月 16 日 10 时 30 分左右， 中铁五局集团有限公司杭衢铁路 HQZQ-1 标项目经理部在建德市寿昌镇金桥村岩塘山隧道 DIIK30+826 处组织钻孔爆破施工时，发生了一起坍塌较大生产安全事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 437.4万元。事故发生后，省委省政府、市委市政府领导高度重视，分别作出重要批示，杭州市、建德市两级政府领导及相关部门第一时间赶赴现场，组织指挥抢险搜救和善后处理工作，并及时采取措施，消除生产安全事故隐患。当日，依据中华人民共和国安全生产法 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）和杭州市生产安全事故报告和调查处理规定 （杭政函2009312 号）等规定，经市政府批准，成立由市应急管理局牵头，市公安局、市交通运输局、市总工会、建德市人民政府派员参加的中铁五局集团有限公司杭衢铁路 HQZQ-1 标岩塘山隧道建设工程“1116” 坍塌较大生产安全事故调查组（以下简称事故调查组） ，并委托省应急管理科学研究院、同济大学组织相关专家提供技术分析，出具技术鉴定和分析报告。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘验、调查询问相关人员、查阅收集有关资料、专家技术分析和计算模拟等方法，查明了事故发生的经过、直接原因，企业主要问题，人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对问题提出整改措施建议。经调查认定，中铁五局集团有限公司杭衢铁路 HQZQ-1 标岩塘山隧道建设工程“1116”坍塌事故是因地质突发变化引发的一起较大生产安全责任事故。一、基本情况（一）企业基本情况1.项目法人单位：杭衢铁路有限公司（以下简称杭衢公司） ，成立于 2019 年 5 月 17 日，法定代表人熊国华，注册资本 30亿元，为有限责任公司（国有控股） ，住所地位于浙江省衢州市柯城区万田乡弈谷文体城一区 1 幢 201 室，经营范围：杭衢铁路的投资、建设和运营管理；铁路旅客运输；铁路货物运输；道路旅客运输；道路货物运输等。2.项目代建单位：中国铁路上海局集团有限公司杭温工程建设指挥部（以下简称杭温指挥部） ，成立于 2019 年 10 月 12日，法定代表人俞醒，为有限责任公司分公司（非自然人投资或控股的法人独资） ，住所位于浙江省杭州市上城区环城东路 4 号 6 层，经营范围：工程总承包及管理。3.施工单位：中铁五局集团有限公司（以下简称中铁五局） ，成立于 1999 年 12 月 29 日，法定代表人徐中义，注册资本56.15 亿元，住地所位于贵州省贵阳市云岩区枣山路 23 号，经营范围：铁路、建筑、公路、市政公用等各类别工程的施工总承包、工程总承包和项目管理；桥梁、隧道、铁路铺轨架设等工程施工和项目管理等。具有铁路工程施工总承包特级、隧道工程专业承包壹级资质。持有安全生产许可证 ，编号： （黔）JZ 安许证字2005000029，有效期自 2020 年4 月 29 日至 2023 年 4 月 29 日，许可范围：建筑施工。4.EPC 项目总包及勘察设计单位：中铁第四勘察设计院集团有限公司（以下简称中铁四院） ，成立于 1992 年 6 月 3 日，法定代表人蒋再秋，注册资本 10 亿元，住所地位于湖北省武汉市武昌区和平大道 745 号，经营范围：承担国内铁道、公路、市政等行业工程建设项目的规划、测绘、勘察、设计等。 具有工程设计综合甲级资质， 工程勘察综合类甲级资质,资质证书号： A142000037-6/1， 有效期至 2025 年 4 月 23 日。5.劳务分包单位：绵阳市天诚鑫劳务有限公司（以下简称绵阳天诚鑫劳务公司） ，成立于 2012 年 3 月 20 日，法定代表人冯天国，注册资本 500 万元，住所地位于四川省绵阳市三台县学街海峰房产 3 幢 21 号门面，经营范围：木工作业、砌筑作业、抹灰作业、石工作业等。具有模板脚手架专业承包不分等级，施工劳务不分等级资质证书，资质证书号：D351469443，有效期至 2021 年 12 月 31 日。持有安全生产许可证 ，编号： （川）JZ 安许证字2014002463，有效期自 2020 年 6 月 3 日至 2023 年 6 月 3 日，许可范围：建筑施工。6.监理单位：中铁济南工程建设监理有限公司（以下简称中铁济南监理公司） ，成立于 1995 年 1 月 25 日，法定代表人陆亚军， 为有限责任公司 （非自然人投资或控股的法人独资） ，注册资本 1000 万元，住所地位于山东省济南市槐荫区经十路 25666 号，经营范围：工程监理服