泰州医药高新区（高港区）江苏中江装配式建筑科技股份有限公司“4·5”一般机械伤害事故调查报告.docx

泰州医药高新区（高港区）江苏中江装配式建筑科技股份有限公司“45”一般机械伤害事故调查报告2021 年 4 月 5 日 21 时 50 分左右，江苏中江装配式建筑科技股份有限公司一车间 4#生产线发生一起机械伤害事故，造成1 人死亡，直接经济损失约 164.4 万元人民币。依据 安全生产法生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规的规定，根据泰州市人民政府授权，泰州市应急管理局牵头会同市公安局、总工会组成事故调查组，并邀请市纪委监委（委派泰州医药高新区（高港区）纪工委监委）、人民检察院派员参加，对这起事故进行调查。事故调查组聘请相关专家组成专家组对事故原因进行分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、专家论证、综合分析，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关单位和责任人员的处理建议，并提出事故防范及整改措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故相关单位情况1.江苏中江装配式建筑科技股份有限公司（以下简称：中江公司），略。2021 年 1 月 1 日，中江公司与泰州市鑫诺建筑科技有限公司（以下简称：鑫诺公司）签订中江装配一号车间清杂工劳务外包合同，将一车间清杂工作发包给鑫诺公司，合同期限 5 年。鑫诺公司实际承揽中江公司涉事生产线瓦工班组工作。2.泰州市鑫诺建筑科技有限公司，略。（二）事发车间概况中江公司位于泰州市医药高新区（高港区）沿江街道滨江工业园区，公司主要包括办公楼、研发中心、生产车间、联合站房、生活用房等建筑。事故发生在中江公司一车间（北车间），车间内部共有 7 跨东西向生产线（由北向南分别编号为 1-7#生产线）：第一跨、第二跨为叠合板、双皮墙生产线；第三跨为钢筋生产线；第四跨为单条固定模台生产线；第五跨为叠合板生产线；第六跨为混凝土搅拌生产线；第七跨为陶粒空心轻质墙板生产线。（三）涉事设备及现场布置概况涉事生产线为 4#生产线，位于一车间第四跨，生产工艺流程为安装模具外框、布置钢筋网片、布料浇筑、表面抹光处理、进窑养护等。主要生产设备为生产线混凝土运输机（以下简称：鱼雷罐）运行轨道东西两侧各 1 套布料系统，布料系统由 1 台电动提吊式布料机、鱼雷罐、混凝土料斗、清洗平台等设备组成，事故发生在鱼雷罐运行轨道东侧布料系统。鱼雷罐容积 2 立方，运行速度 0-80m/min，两端装有声光报警装置，运行时有灯光和蜂鸣报警。涉事鱼雷罐主要供应 1#生产线、4#生产线东侧和 5#生产线，其中，向 1#生产线输送混凝土时需经过 4#生产线东侧的清洗平台和混凝土料斗。经现场勘验，鱼雷罐悬挂于南北向轨道，停在混凝土料斗上方。混凝土料斗北侧张贴“清洗布料机必须一人清理、一人监护”的警示标志。鱼雷罐下沿距地面 3.85 米，清洗平台距地面 2.52 米。鱼雷罐行走至清洗平台时，因鱼雷罐下沿距操作人员站立面仅 1.33 米，作业人员需提前离开清洗平台。二、事故发生经过及应急处置情况（一）事故发生经过2021 年 4 月 5 日 21 时 45 分左右，4#生产线东侧布料系统设备已停机，苗某某站在东侧清洗平台上用高压水枪清洗混凝土料斗。21 时 50 分左右，鱼雷罐由南向北向 1#生产线运输混凝土时行至 4#生产线东侧清洗平台，将站在清洗平台上进行清洗作业的苗某某挤压在混凝土料斗卸料口上沿，导致事故的发生。（二）应急处置情况事故发生后，现场人员拨打了 120 电话，苗某某被送至泰州市第三人民医院救治。23 时 25 分左右，苗某某经抢救无效死亡，死亡原因为外伤后心跳呼吸骤停。2021 年 4 月 8 日，经泰州医药高新区（高港区）沿江街道人民调解委员会调解，鑫诺公司与苗某某直系亲属达成和解，并签订一次性终结处理协议。三、人员伤亡及直接经济损失情况（一）人员伤亡情况事故造成 1 人死亡。（二）事故造成的直接经济损失事故造成直接经济损失约 164.4 万元人民币。四、事故原因和性质（一）直接原因中江公司一车间 4#生产线东侧清洗平台在鱼雷罐运行轨道正下方，鱼雷罐下沿距操作人员站立面仅 1.33 米，操作人员登上清洗平台进行作业时处于鱼雷罐作业范围内。事发当晚，鱼雷罐向 1#生产线运输混凝土行至 4#生产线东侧清洗平台时，苗某某在无人监护的情况下，自行登上清洗平台进行清杂作业，未能观察到行进中的鱼雷罐，导致鱼雷罐将其上半身挤压在卸料口上沿，致事故发生。（二）间接原因1.风险管控措施未落实。中江公司对 4#生产线存在机械伤害风险认识不足，仅依靠“一人清理、一人监护”的管理制度防范事故发生。安全操作规程存在缺陷，未按照鱼雷罐使用说明书“严禁站立于设备作业范围”的要求编制岗位安全操作规程。2.安全培训教育不规范。鑫诺公司违反安全生产法