北京东方泰洋农副产品市场有限公司“6•13”一般生产安全事故调查报告.docx

附件 2:2019 年 6 月 13 日 10 时许，在朝阳区十八里店地区北京东方泰洋农副产品市场有限公司发生一起中毒和窒息事故，造成 1 人死亡，3 人受伤，直接经济损失约 230 万元(含赔付死者家属 180 万元)。接事故报告后，区应急局、公安朝阳分局等有关部门领导立即赶赴现场，组织指导善后工作。依据生产安全事故报告和调查处理条例和朝阳区政府的授权，区应急局、公安朝阳分局、区总工会、区司法局、区人力社保局等部门组成生产安全事故调查组，按照“四不放过”和科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效的原则，全面开展事故的调查处理工作。北京东方泰洋农副产品市场有限公司，住所北京市朝阳区十八里店大队二堡子村，总经理杜建新，公司类型为有限责任公司(自然人投资或控股)，成立日期 2010 年 09 月 15日，经营范围：承办东方泰洋农副产品市场，主要经营商品：零售预包装食品、散装食品；零售新鲜蔬菜、新鲜水果、未经加工的干果、坚果、鲜蛋、日用品、五金交电、家用电器、观赏鱼、工艺美术品等。事发污水井位于北京市朝阳区北京东方泰洋农副产品市场有限公司市场生活区西墙外约21.5米处，井口直径0.75米,井深3.2米，井底积有少量污水，井壁有固定的铁制爬梯。生活区院内污水井长1.2米，宽0.6米，深1米。两污水井之间通过PVC管道相连，管道直径0.16米，长度约23米。2019 年 5 月，北京东方泰洋农副产品市场有限公司生活区污水井通往墙外污水井的管道发生堵塞。6 月 13 日 9 时许，北京东方泰洋农副产品市场有限公司维修班班长王金营带领维修工刘更起在生活区污水井处使用竹批子对管道入口进行疏通。9 时 40 分，两人未能疏通管道，随后到市场生活区院外污水井管道出口处疏通。9 时 51 分，刘更起打开生活区院外污水井井盖，王金营安排刘更起下井并使用竹批子对管道进行疏通，刘更起在作业过程中晕倒在井内。10 时，站在地面污水井口的王金营见刘更起晕倒后立即下井施救，王金营下到井底后晕倒。10 时 5 分，闻讯赶来的市场管理员张选银、保安芦小伟下井进行施救，在施救过程中晕倒在井内，现场人员拨打了“119”消防救援电话和“120”急救电话。10 时 20 分，“119”消防人员到达现场后将 4 人从污水井内救至地面。王金营、芦小伟送往北京朝阳中西医结合急诊抢救中心救治；刘更起、张选银送往首都医科大学附属北京朝阳医院救治。6 月 14 日 12 时许，王金营经抢救无效死亡。6 月 21 日，刘更起、张选银经治疗后出院。6 月 24 日，芦小伟经治疗后出院。1.王金营(男，62 岁，北京人)，系北京东方泰洋农副产品市场有限公司维修班班长，事故中死亡。经北京盛唐司法鉴定所鉴定，王金营尸体未见明显重要外伤，其尸体已高度腐败，鉴定具体死亡原因的条件已丧失。(京盛唐司鉴所2019病鉴字第 566 号)2.刘更起(男，61 岁，北京人)，系北京东方泰洋农副产品市场有限公司维修班维修工，事故中受伤。经首都医科大学附属北京朝阳医院诊断为：“混合性气体中毒、肺大疱、肺部感染等”。(病案号：1671887)3.张选银(男，57 岁，北京人)，系北京东方泰洋农副产品市场有限公司市场管理员，事故中受伤。经首都医科大学附属北京朝阳医院诊断为：“混合性气体中毒、中毒性脑病、吸入性肺炎等”。(病案号：1671888)4.芦小伟(男，38 岁，河南人)，系北京东方泰洋农副产品市场有限公司市场保安，事故中受伤。经北京朝阳中西医结合急诊抢救中心诊断为：“有害气体中毒、吸入性肺炎等”。(病案号：041022)调查组依法对事故现场进行了勘查，提取了相关物证和书证，对事故相关人员进行了调查询问，并委托技术检测机构开展技术鉴定工作。同时，事故调查组聘请专家组成专家组进行专题论证，查明了事故原因及性质。6月25日，事故调查组委托北京中瑞环泰科技有限公司开展技术鉴定工作。通过对事发污水井进行检测，井内氧含量在正常范围，未检测出有毒有害气体。7月2日，事故调查组再次委托北京中瑞环泰科技有限公司开展第二次技术鉴定工作。通过对事发污水井检测，井内气体氧含量正常，检测出少量硫化氢气体和可燃性气体。(见北京中瑞环泰科技有限公司检验报告，报告编号：第ZWM-06-001-2019号)8月29日，调查组委托北京市理化分析测试中心对事发污水井气体成分检测。检测结果表明，污水井内气体氧含量在正常范围内。在模拟事发时工况的状态下，检出硫化氢气体超标。(硫化氢15分钟接触浓度为85mg/m3，瞬时最大浓度为123mg/m3)。(见北京市理化分析测试中心检验报告，报告编号：190829-CSL-003)。同时，调查组委托北京京畿分析测试中心有限公司对事故现场按照DB11/T 1584-2018有限空间中毒和窒息事故勘查作业规范进行