广州市白云区石门街8.28机械伤害一般事故调查处理情况.docx

广州市白云区石门街 8.28 机械伤害一般事故调查处理情况2014 年 8 月 28 日 6:39 分，广州市白云区宏龙轻质水泥制品厂发生一起机械伤害事故，造成 1 人死亡，事故直接经济损失 71.5 万元。事故发生后，区政府依法成立了事故调查组，事故调查组按照科学严谨、依法依规、实事求是和“四不放过”的原则，依照法定程序对该起事故进行了调查。目前，该起事故已经区人民政府批复结案。现将有关调查处理情况通报如下：一、事故经过和救援善后情况（一）事故经过。2014 年 5 月,广州市白云区宏龙轻质水泥制品厂新增一条制砖生产线，标识为 2 号制砖生产线，主要设备有一台制砖机和一台混凝土搅拌机，设备由佛山市华南重工建设机械有限公司制造和安装，于 5 月底安装完成并调试，6月正式投产，该生产线正常作业由班组长和搅拌机操作工在控制室内配合操作进行制砖，该厂制定有混凝土搅拌机安全操作规程。因生产过程中会有混凝土粘结在搅拌筒内的搅拌叶片上，从而影响搅拌效果，因此每班作业后（11:30 分和17:30 分）均需要作业人员进入搅拌筒内使用铁铲、铁凿、冲击钻等工具，将附着在搅拌叶片上的残留混凝土清除干净。8 月 27 日下午 17:30 分下班后，搅拌机操作工向仁发因身体原因，没有清理搅拌叶片上残留混凝土。8 月 28 日早上 6:30 分，班组长尧细华第一个到制砖车间上班，他先到 2 号砖机生产线的控制室，将制砖机和混凝土搅拌机控制柜的电源接通，然后出去外面清理场地卫生。在此期间，搅拌机操作工向仁发来到制砖车间上班，在没有确认搅拌机是否断开电源的情况下，去到离控制室约 10 米远的搅拌机平台上，进入搅拌机的搅拌筒内，进行清除搅拌叶片上残留混凝土的作业。6:39 分，班组长尧细华完成清理场地卫生作业后回到控制室，启动搅拌机配料，此时，搅拌机操作工向仁发仍在搅拌筒内作业，导致被搅拌叶片绞轧当场死亡。（二）救援善后情况。6:39 分，其他工人发现出事后，立即大喊“有人有人！”班组长尧细华听到后，第一时间断开电源停止搅拌机运转。另一个工人拨打“120”和“119”电话求救。7 时许，120 医护人员和消防队赶到现场，发现搅拌机操作工向仁发仍在搅拌筒内，已死亡。公安机关到场后，将厂长李建新和班组长尧细华带走调查。二、事故原因和性质（一）事故发生的原因1、事故直接原因分析（1）搅拌机操作工向仁发违章作业，在进入搅拌筒内清理粘结在搅拌叶片上的残留混凝土前，未确认是否切断电源，未在控制室内该设备控制台上挂放“有人作业，禁止启动”警示牌，且未在有人监护的情况下进入搅拌筒，违反该厂混凝土搅拌机安全操作规程第 6 条的规定。（2）班组长尧细华违章作业，在没有做好开机前检查搅拌筒内是否有人，且没有盖好盖板的情况下，在控制室内按下 HSZ 混凝土搅拌站控制台上的“启动”按钮，直接导致事故发生，违反该厂混凝土搅拌机安全操作规程第 1 条和第 4 条的规定。2、事故间接原因分析（1）该厂安全生产教育和培训不到位，未能保证搅拌机操作人员具备必要的安全生产知识，熟悉混凝土搅拌机安全操作规程，完全掌握本岗位的安全操作技能。教育和督促搅拌机操作人员执行本单位安全操作规程不到位，搅拌机操作人员缺乏基本的安全防范意识，对潜在危险性认识不足，违反中华人民共和国安全生产法第二十一条、第三十六条的规定。（2）该厂现场安全隐患排查不到位，未在有较大危险因素的搅拌机搅拌筒部位设置安全警示标志，以提醒作业人员进入危险区域应采取的防范措施，以及事故应急措施，违反中华人民共和国安全生产法第二十八条、第三十六条的规定。（3）该厂混凝土搅拌机设计本质安全程度低，安全防护装置不符合国家标准，主要表现为主机侧面未安装紧急停止按钮，盖板与搅拌筒之间未安装电气联锁装置，以防止因作业人员进入搅拌机的危险区域内进行清理作业时，设备意外启动，导致人员伤亡事故发生，不符合机械安全急停 设计原则（GB16754-2008）第 4.4.2 条、机械安全基本概念与设计通则 第 2 部分：技术原则（GB/T15706.2-2007）第 5.2.2 条和机械安全 带防护装置的联锁装置设计和选择原则（GB/T18831-2010）的规定。（4）该厂的主要负责人李建新未履行安全生产管理职责，督促检查安全生产工作不到位，未及时消除安全生产培训教育不到位、搅拌机未设置安全警示标志、搅拌机安全防护装置不符合国家标准的生产安全事故隐患，违反中华人民共和国安全生产法第十七条第（四）项的规定。（二）事故性质经调查认定，此起事故是一起生产安全责任事故。三、事故责任认定和相关处理意见1、广州市白云区宏龙轻质水泥制品厂，本次事故发生单位，作为生产经营主体，安全生产教育和培训不到位，未能保证搅拌机操作人员具备必要的安全生产知识，熟悉混凝土搅拌机安全操作规程