汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司“11·23”土窑土体坍塌较大事故调查报告.docx

汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司“1123”土窑土体坍塌较大事故调查报告2021 年 11 月 23 日中午 13 时 53 分许，汾阳市杏花村镇瓮头青农业生态养生系列酒项目瓮头青酒庄酒业有限公司箍土窑工程施工现场发生土窑土体坍塌事故，造成 3 人死亡，直接经济损失 461.5 万元。事故发生后，省委、省政府高度重视，吕梁市主要领导作出重要批示，要求全力组织救援，搜救被困人员，妥善处理善后工作，同时要做好事故调查。为认真贯彻落实山西省人民政府安全生产委员会关于对吕梁市汾阳市瓮头青酒庄酒业有限公司“1123”塌方较大事故查处挂牌督办的通知要求，依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令）等有关法律法规规定，2021 年 12 月 4 日，经吕梁市人民政府批准，由市应急管理局牵头，市总工会、市公安局、市交通局和汾阳市人民政府等单位参加，成立吕梁市人民政府“1123”较大事故调查组，并邀请市纪委监委同步参与进驻汾阳市展开了事故调查。事故调查组坚持“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”原则，通过查阅资料、现场勘查、调查询问等方式，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直按经济损失情况，认定了事故性质，提出了事故防范工作的措施和建议；按照“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”和“管行业必须管安全，管业务必须管安全，管生产经营必须管安全”的有关规定与要求，提出了对相关责任人、责任单位的处理建议。现将具体情况报告如下：一、事故发生单位及工程基本情况（一）建设单位（一）建设单位汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司。汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司，统一社会信用代码：911411825587446903；类型：有限责任公司（自然人投资或控股），注册资本：3000 万元；成立日期：2010 年 8 月 6 日；住所：汾阳市杏花村酒业集中发展区；法定代表人：张伟；经营范围：预包装食品批零兼营：配制酒生产与销售（法律、法规禁止的不得经营，应经审批的未获审批前不得经营，获批审批以审批有效期限为准）。（二）施工单位（二）施工单位延安泽轩建筑工程有限公司。延安泽轩建筑工程有限公司，成立日期：2019 年 6 月 17 日；类型：有限责任公司（自然人独资）；统一社会信用代码：91610600MA6YL60E4M；注册资金：200 万元；住所：陕西省延安市宝塔区南市办事处市场沟社区商住小区 3 号楼 1 层 307 室；法定代表人：冯青。该公司未取得建筑业企业资质证书和安全生产许可证。（三）劳务分包队（三）劳务分包队刘军军劳务队，是瓮头青酒庄酒业有限公司箍土窑工程的分包单位，该工程是从延安泽轩建筑工程有限公司所承揽的掏土窑、箍土窑工程中分包而来。该劳务队未成立公司，不具备建筑工程施工资质，负责人为刘军军，劳务人员共 19 人。（四）工程基本情况（四）工程基本情况事故发生的工程项目：瓮头青酒庄酒业有限公司掏土窑、箍土窑工程，该工程项目是瓮头青农业生态养生系列酒项目规划外的项目，现场私自建设 13 个土窑，事故发生的土窑编号为11 号，土窑基本参数：土窑内部尺寸为 15m（深）3.5m（宽）4m（高），土窑深入崖体内长度约 10m，崖体外长度约 5m 左右。土窑两侧砖墙及拱顶用机制红砖砌筑，两侧砖墙厚度为370mm，拱顶厚度为 240mm。墙体外每隔 1m 砌筑宽 400mm、厚500mm（比墙体厚 120mm）的加固砖垛。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过。（一）事故发生经过。2021 年 11 月 23 日 13 时 10 分许，刘军军劳务队作业人员张永平、曹文平、苏计锋进入编号为 11号窑洞开始施工作业，13 时 53 分许，正在该项目场地保养挖掘机的司机高东听见塌方的声音，回头就看见项目场地东侧 11号窑洞崖面土体坍塌，高东立即跑到自南向北的 13 号窑洞，问里面正在干活的工人，旁边这个窑里有人没有，工人告知高东有人，高东告诉工人旁边的土窑塌方了，赶紧救人。随后高东立即给延安泽轩建筑工程有限公司负责人冯青打电话说：“出事了”。然后高东驾驶挖掘机与现场工人开始救援，14 时 54分救出第一个人（张永平）。（二）事故救援情况。（二）事故救援情况。2021 年 11 月 23 日 15 时 26 分，汾阳市人民政府接到杏花村镇电话报告，2021 年 11 月 23 日 13时 53 分许，汾阳市杏花村镇瓮头青酒庄酒业有限公司（杏花村镇小相寨村西），在箍土窑洞施工建设过程中，顶侧发生塌方，3 人被困，1 人已救出送医抢救（经 120 医护人员现场确认已无生命体征），其余 2 人正在救援中。接到报告后，汾阳市委书记郭红波（现吕梁市政府副市长），市委副书记、市长李正奎（现汾阳市委书记），市委常委、副市