泰州港务集团有限公司“3.21”一般物体打击事故.docx

泰州港务集团有限公司“3.21”一般物体打击事故一、基本情况（一）事故相关单位情况1.泰州港务集团有限公司（以下简称泰州港务集团） ，于 2003 年 9 月 1 日在江苏省泰州工商行政管理局登记注册，公司类型：有限公司，许可经营项目：水路运输（旅客运输：高港至扬中汽渡运输；货物运输） ，一般经营项目：普通货物装卸，港口装卸机械修理、制造、销售。泰州港务集团下设三个港区，分别是高港港区、口岸港区和杨湾港区。杨湾分公司是泰州港务集团的子公司，非独立法人单位，负责杨湾港区的水路运输业务。2.泰州市高港区东南废品收购站（以下简称东南废品收购站） ，于 2012 年5 月 3 日在泰州工商行政管理局高港分局登记注册，经营场所：泰州市高港区口岸东南村，组成形式：个人经营，经营范围及方式：民用废品收购。（二）废品收购情况2014 年 3 月 17 日上午，顾为宣经人介绍找到焦建国，协商收购杨湾港区的废铁。经协商，顾为宣以 1700 元/吨的价格收购杨湾港区的废铁。3 月 18 日，顾为宣雇用吕来宝等人到杨湾港区收购废铁。3 月 20 日下午，李伯智向焦建国汇报，称港区小码头有一台带式输送机已报废，需要处理。焦建国随即通知顾为宣于 3 月 21 日上午到港区小码头收购报废的带式输送机，同时安排李伯智到小码头与顾为宣对接具体收购事宜并对现场作业进行安全管理。（三）杨湾分公司小码头情况杨湾港区小码头位于港区西南角，与杨湾海螺水泥公司码头相邻，用于到港船舶驳货。根据杨湾分公司规定，禁止船员从该码头上岸，但一直存在靠泊船舶的船员从该码头上岸报港、购买生活用品的情况。3 月 19 日，苏无锡货 65668 货船等 6 条货船到达杨湾港区，靠泊在小码头等待装货。（四）报废的带式输送机情况带式输送机由机架（长 20.4 米） 、滚筒、托辊、输送带和控制系统组成，用于输送煤炭和铁矿等粉、块状货物。事发时，该带式输送机停在小码头西南角空地，机架与地面约呈 30角横跨小码头，上端伸向江面。二、事故发生经过、应急处置情况（一）事故发生经过2014 年 3 月 21 日上午 8 时 10 分左右， 顾为宣和吕来宝驾驶三轮电瓶车，载着用于切割作业的民用液化石油气钢瓶和氧气钢瓶到达小码头。李伯智随后也来到小码头。因杨湾分公司需将带式输送机上的托辊回收利用，李伯智和顾为宣商定，先拦腰切断带式输送机的机架，将机架置于地面后，再拆卸托辊。李伯智与顾为宣对接后，到北边查看公司机修工维修小码头上另一台带式输送机的情况。8 时 30 分左右，顾为宣爬上带式输送机机架，先用壁纸刀将输送带割断，再在机架中间部位用割枪拦腰切割机架，吕来宝在地面配合顾为宣作业。8 时 45 分左右，当顾为宣将机架上面的 2 根主梁割断后，机架上端在自身重力作用下，从切割处折弯下坠，砸中从小码头上岸、正从机架下方穿过的杨长宝，并将其压在地面上。（二）应急处置情况事故发生后，顾为宣立即拨打 120 急救，并随后与吕来宝及泰州港务集团杨湾分公司现场机修工配合，用撬棍将机架翘起后将杨长宝拉出。杨长宝被 120 急救车送往高港区人民医院后，经抢救无效死亡。三、事故原因和性质（一）事故原因1.直接原因顾为宣在进行切割作业时未注意观察周围情况，当带式输送机机架上面的 2 根主梁被割断后，机架上端在自身重力作用下，从割断处折弯下坠，造成杨长宝从机架下方穿过时，被下坠的机架砸中。2.间接原因（1）危险作业区域安全措施不到位顾为宣，在进行切割作业前，既未设置警示标志提醒闲杂人员不得进入作业现场，也未安排他人进行现场安全监护。泰州港务集团，既未在小码头切割作业现场采取安全防护措施，也未告知顾为宣有船员从小码头上岸的情况，未督促其采取安全防护措施。（2）相关作业方安全管理职责不明确泰州港务集团，虽然让顾为宣提交了外单位人员车辆进港作业安全承诺书 ，但未与东南废品收购站签订安全管理协议，明确切割作业现场的双方的安全管理职责。（3）相关管理人员履职不到位顾为宣，未经安全管理知识和能力培训，也未取得切割作业操作资格证书，不具备应有的安全生产知识和管理能力。李伯智，受焦建国安排对带式输送机收购作业进行安全管理，但并未履行作业现场安全管理职责，未审查顾为宣持证上岗情况，未发现并制止顾为宣的无证上岗行为，未对作业现场实施安全监护。焦建国，通知顾为宣收购小码头报废的带式输送机后，未通知本公司安全管理部门派员对收购作业现场进行检查。褚斌，作为泰州港务集团杨湾分公司安全办副主任，负责分公司安全管理工作，未对小码头靠泊船舶实施有效管理，导致船员从小码头上岸的隐患一直存在。杭国荣，未健全分公司责任制，明确靠泊船舶的安全管理部门或责任人；未认真组织开展隐患排查工作，及时消除靠泊船舶的船员从小码头上岸的隐患；安排未取得安全管理人员资格证书的褚斌从事安全