中铁十五局集团第一工程有限公司“6•18”一般物体打击事故调查报告.docx

中铁十五局集团第一工程有限公司“618”一般物体打击事故调查报告2016 年 6 月 18 日 7 时许， 中铁十五局集团第一工程有限公司 （以下简称“中铁十五局一公司”） 一名工人在人工挖孔桩底部作业时， 被掉落的渣土桶砸中后死亡。事故发生后，根据安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例等法律法规的规定，崂山区政府成立了由区安监局牵头，崂山公安分局、区监察局、区总工会、青岛市建委市政工程管理处和有关专家组成的事故调查组， 并邀请区人民检察院参与事故调查工作,调查组组长由区安监局局长矫双庆同志担任。调查组通过现场勘查、调查询问、技术鉴定、查阅资料和综合分析，查明了事故发生的经过及原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任者的处理意见和防范整改措施。现将有关情况综合报告如下：一、事故相关情况（一）项目情况该项目为青岛蓝色硅谷城际轨道交通工程，由中铁十五局一公司负责承建03 标段崂山枯桃社区至中国海洋大学区间的土建施工， 主要施工项目为扩大基础、承台、墩柱、盖梁等。建设单位：青岛蓝色硅谷城际轨道交通有限公司；施工单位：中铁十五局一公司；监理单位：中铁华铁工程设计集团有限公司;劳务分包单位:四川省劳联兑成人力资源管理有限公司。（二）事故相关单位情况1、事故单位情况名称：中铁十五局一公司；住所：陕西省西安市经开区凤城二路 13 号；法定代表人：杨锋；项目部经理：张建明；注册资本：50068 万元人民币；经济性质：有限责任公司（法人独资） ；资质情况：市政工程施工总承包壹级等（有效期至 2021 年 1 月 25 日） 。2、建设单位情况名称：青岛蓝色硅谷城际轨道交通有限公司；住所：青岛市崂山区海口路 260 号；法定代表人：刘生秀；注册资本：5 亿元整；类型：有限公司（自然人投资或控股的法人独资） ；经营范围：投资、建设、运营青岛硅谷交通快线项目等。3、监理单位情况名称：中铁华铁工程设计集团有限公司；住所：北京市丰台区丰台北路 36 号 2 层； 法定代表人： 毕征才； 注册资本： 21708.403983万元；类型：有限责任公司（法人独资） ；资质情况：建设监理甲级资质（有效期至 2019 年 7 月 10 日） 。4、劳务分包单位情况名称：四川省劳联兑成人力资源管理有限公司；住所：成都市高新区天府三街 19 号 1 栋 1 单元 16 层 1602 号；法定代表人姓名：张凤莲；注册资本:贰佰万元人民币；公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股） ；经营范围：建筑劳务分包等。（三）项目部安全管理情况中铁十五局一公司项目部于 2012 年 12 月 8 日组建进场，共 48 人，安质部为日常的安全生产管理机构，共 7 人。项目部建立了安全生产责任制、规章制度、操作规程；建立了安全生产管理机构，配备了安全管理人员；项目部经理、安全管理人员经过安全生产知识培训；制定了生产安全事故应急救援预案；对从业人员进行了“三级”安全生产教育培训，但班组级安全教育不到位，班前教育培训流于形式，致使一线工人安全意识淡薄、违反人工挖孔桩操作规程施工作业；生产安全事故隐患排查治理工作不到位，未及时发现吊运机钢丝绳U型卡扣安装方向错误和卡扣与钢丝绳规格不匹配等安全隐患，未制止和纠正不正确使用半月形防护板（以下简称：“半月板”）等违反操作规程的行为。（四）设备情况事发机械设备为沪友牌 CY500 型多功能吊运机，属于电动提升设备，主要由动力装置和支架两部分组成，制造厂家为河北清苑宇龙起重机械有限公司，生产日期 2010 年 7 月 24 日前，型号为 CY500，起吊重量为 500kg，起吊高度 30 米，提升速度 12-18 米/分，回转角度为左右 90 度，具备产品合格证和由河北省轻型起重工具产品质量监督检验站（清苑）出具的产品合格检验报告。二、事故发生经过和救援情况（一）事故发生经过青岛蓝色硅谷城际轨道交通工程 03 标枯桃车站至中国海洋大学站区间地下有大量电力、通信、天然气等管线，采用机械成孔存在触电、火灾爆炸等安全隐患，中铁十五局一公司项目部申请部分墩位桩基采用人工挖孔施工，对施工方案进行了专家论证，通过了监理单位的审批,并报行业主管部门备案。C17 号墩位 E 号挖孔桩（直径 1.2 米，桩深 16.39 米，事发时已挖至 14.5 米左右，护壁已施作 11.5 米。 ）由挖孔班工人张河平、王金玉负责施工，张河平负责孔下铲挖作业，王金玉负责孔上操作吊运机吊运渣土。2016 年 6 月 18 日，由于天气炎热，张河平、王金玉二人（夫妻关系）5时 15 分许便从住处来到 C17 号墩位 E 号挖孔桩，未进行班前安全教育便开始施工作业（项目部规定早晨 7 点上班后由班组长进行班前安全教育） 。约 7 时许， 王金玉操作吊运机将装满渣土的铁桶从 14.5