私开阀门试验冒险作业丧命.docx

私开阀门试验，冒险作业丧命【简述】2008 年 07 月 07 日，某电厂检修人员在处理输煤皮带间消防水管焊口断裂缺陷时，私自打开阀门通水试验，导致消防水管焊口爆裂，造成1 人死亡。 【事故经过】2008 年 07 月 04 日，C8A 皮带电机上方喷淋消防水管焊口断裂，此处由219mm 变为159mm，中间有一奥氏体不锈钢大小头过渡。检修人员办理工作票，处理焊口断裂缺陷，工作负责人为蔡某某，工作班成员为黄某某、钟某某(死者，实习生)以及三名脚手架工。值长批准工作结束时间为 07 月 06 日 20 时。07 月 06 日 17 时 30 分，因工作未完成，办理延期到 7 月 8 日 18 时。07 月 07 日 21 时 25 分，焊接工作结束。黄某某和三名脚手架工清理现场，收拾工具，返回工具房，现场只留下蔡某某和钟某某。21 时 30 分，蔡某某用对讲机与运行班长周某某联系，喷淋消防水管检修工作结束，要求进行充水试验工作，周某某要求先将工作票押回。蔡某某在工作现场交代钟某某待喷淋消防水管充水 20 分钟后，如果水管没有漏点，再上脚手架进行管道刷漆工作，然后在未将工作票押回到运行岗位的情况下，自行进行喷淋消防水管充水试验。21 时 42 分，蔡某某到锅炉零米开启C8A皮带喷淋消防水手动总门向管道内注水。 此时，钟某某擅自爬上脚手架准备给管道刷油漆，由于管道充水，系统压力由正常的 0.8Mpa 下降到 0.57Mpa， 自动联启电动喷淋泵 （系统压力低于 0.6Mpa连锁动作） ，压力升高到 1.35Mpa 管道发生水锤，导致喷淋消防水接头焊缝断裂，管道焊口断裂后甩头，击中钟某某腹部。22 时 25 分，钟某某送到县人民医院抢救。07 月 08 日 03 时 50 分在某市中心医院经抢救无效死亡，诊断为腹内内脏损坏出血。 【事故原因】1. 蔡某某严重违反工作票管理规定，违章私自打开阀门，而且水流量控制不当，造成喷淋消防水主泵联启，产生水锤，导致喷淋消防水管道崩断，是造成此次事故的直接原因。2. 钟某某擅自提前上脚手架检修平台冒险作业， 是造成此次事故的间接原因。3. 检修维护项目部安全管理存在漏洞，钟某某作为学校安排到公司工作的实习生不得独立作业，蔡某某违反规定，在工作现场其他人员离开的情况下，留下钟某某单独进行现场的刷漆作业，导致钟某某的工作失去监护，是造成此次事故的间接原因。 【防范措施】1. 加强工作票和操作票的动态检查。设备部门各专业点检员对所签发工作票的执行情况至少进行一次动态检查，并将检查结果记录在点检日志中。发电部们各专业主管必须定期检查本专业的操作票，并记录在操作票动态检查记录本内。安监部继续加强对工作现场的监督检查工作，加大对其考核力度，杜绝违章行为的发生。2. 各部门和项目部对于实习生、学徒工、保洁工和力工四类人员要加强现场监护管理，在没有工作负责人监护的情况下、没有取得相关岗位认证的情况下，上述四类人员不得在现场独立作业，不得独立进入生产现场，不得参加高危险作业。3. 针对喷淋消防水系统从设计和安装所遗留的问题，请设计院进行一次全面的诊断分析，并根据诊断结果进行治理。