西城区琉璃巷3、5号 “5·20”一般生产安全事故调查报告.docx

西城区琉璃巷 3、5 号“520”一般生产安全事故调查报告2018 年 5 月 20 日上午 10 时 30 分左右，西城区琉璃巷 3、5 号作业现场发生一起高处坠落事故，造成北京市屹泰仁和建筑劳务有限公司作业人员王某某死亡。接到事故报告后，区安全监管局、公安西城分局、区住建委、区教委、椿树街道办事处等部门相关领导及工作人员先后赶赴事故现场，指导善后工作，并立即展开事故调查。依据生产安全事故报告和调查处理条例和西城区政府的授权，区安全监管局和公安西城分局、区总工会、区人力社保局、区法制办、区住建委、区教委、椿树街道办事处等部门组成西城区琉璃巷 3、5 号“520”一般生产安全事故调查组，按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效和四不放过”的原则，开展全面的事故调查处理工作。同时，事故调查组委托国质（北京）建设工程检测鉴定中心和北京盛唐司法鉴定所对事故原因和死亡原因进行技术鉴定和分析。一、基本情况该工程为北京市西城区实验幼儿园分园整体改造工程，建设地点为：北京市西城区琉璃巷 3、5 号，建筑面积：4261.2 平米，工程总造价：1897.35 万元。该工程建设单位为北京市西城区教育委员会基建管理中心，监理单位为北京中景恒基工程管理有限公司，总包单位为北京城建五建设集团有限公司，劳务单位为北京市屹泰仁和建筑劳务有限公司。该工程于 2017 年 8 月 2 日开工，目前进行现场拆除及垃圾清运工作。二、事故发生经过及抢救情况2018 年 5 月 20 日上午 10：30 左右，北京市屹泰仁和建筑劳务有限公司作业人员王某某、张某某、韩某某三人去四层楼顶清理渣土，用物料提升机下运，物料提升机操作司机刘某某。上午 10 时 30 分左右，王某某渣土装车后，在物料提升机没有升致楼顶平台之前，私自打开物料提升机平台防护门，独自拉运渣土手推车，到平台一半距离处，因比较费力气改为倒拉，背朝物料提升机口，在倒拉手推车时，人和手推车同时从平台口坠下，坠落至刚刚上升至三层的物料提升机吊笼底板上。施工人员立即将其送往医院，后经抢救无效死亡。三、事故原因及性质调查组依法对事故现场进行认真勘查，并查阅有关证据资料，对事故涉及的相关人员进行询问。委托鉴定机构对事故原因和死亡原因进行技术鉴定和分析。经鉴定和调查分析，查明了事故原因。（一）直接原因作业人员王某某违反安全操作规程是该起事故的直接原因。作业人员王某某清运渣土作业时，物料提升机未到达四层物料平台，便将防护门打开，违反规定，操作不当，不慎从楼顶物料提升机平台与装渣土手推车一起跌落到位于三层之间的物料提升机吊笼底板致死是该起事故的直接原因。北京盛唐司法鉴定所鉴定：王某某尸体胸廓双侧多根肋骨骨折，胸腔内有积血，脊柱于第一腰椎处有骨折，以及右腕关节骨折变形，可导致其创伤性休克而死亡。其所受损伤分布较广泛，损伤程度严重，损伤类型多样，外轻内重，具有高坠伤损伤特点。（二）间接原因1、北京市屹泰仁和建筑劳务有限公司安全教育不到位；2、北京市屹泰仁和建筑劳务有限公司安全检查不到位，未及时发现消除作业现场存在的安全隐患。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例、北京市安全生产条例有关法律、法规的规定，调查组认定，该起事故是一起一般生产安全责任事故。四、事故责任及对责任单位和责任人员的处理意见根据中华人民共和国安全生产法、北京市安全生产条例等有关法律、法规规定，调查组依据事故调查核实的情况和事故原因分析，认定下列单位和人员在事故中应承担相应的责任，并提出如下处理建议：（一）作业人员王某某违反安全操作规程，造成本人死亡，对该起事故负主要责任，因其死亡不予追究。（二）北京市屹泰仁和建筑劳务有限公司违反中华人民共和国安全生产法第二十五条第一款之规定，安全教育不到位，发生生产安全事故，对本起事故负有次要责任，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第（一）项之规定，区安全监管局对北京市屹泰仁和建筑劳务有限公司处以 20 万元的罚款。（三）北京市屹泰仁和建筑劳务有限公司主要负责人邹某违反中华人民共和国安全生产法第十八条第（五）项之规定，督促、检查安全生产工作不到位，未及时消除作业现场存在的生产安全事故隐患，发生生产安全事故，对本起事故负有领导责任，依据中华人民共和国安全生产法第九十二条第（一）项之规定，区安全监管局对北京市屹泰仁和建筑劳务有限公司主要负责人邹某处以 1.2 万元的罚款。五、事故防范和整改措施为防止类似事故再次发生，结合调查的情况，采取以下工作措施：（一）要求施工企业做到:一是组织有效的安全生产教育、培训，加强对从业人员的管理，督促从业人员要严格按照国家和行业的安全和技术规程进行作业。二是加强对作业现场的管理。对本管理区域内的作业项目、场所，应及时督促、检查其安全生