仪征市福斯特机械制造有限公司“10·30”生产安全事故调查报告.docx

仪征市福斯特机械制造有限公司“1030”生产安全事故调查报告2020 年 10 月 30 日上午 11 时许，仪征市福斯特机械制造有限公司金加工车间发生一起亡人事故，造成 1 名作业人员死亡。事故发生后，仪征市应急管理局执法人员立即赶赴事故现场，组织调查人员开展调查核实、勘察现场工作，并向仪征市人民政府及上级有关部门进行了报告。依据中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等有关法律法规，经仪征市人民政府批准，成立了由仪征市应急管理局分管负责人任组长，市应急管理局、市公安局、市总工会参加的仪征市福斯特机械制造有限公司“1030”事故调查组（以下简称事故调查组），开展事故调查工作。事故调查组同时邀请了市监察委员会派员参加。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，查阅资料，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，对事故的性质进行了认定，并针对事故暴露出的突出问题，提出了有关处理意见及事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况仪征市福斯特机械制造有限公司（以下简称：福斯特机械）基本情况福斯特机械注册于 2002 年 5 月 23 日；公司类型：有限责任公司；法定代表人：童*松；住所：仪征市*源路*号；注册资本：250 万元整；经营范围：机械设备及配件、链条、活塞环、铸钢桨、冲压件制造、加工、销售；道路普通货物运输。（依法须经批准的项目，经相关部门批准的方可开展经营活动）二、事故发生经过、救援情况和善后情况（一）事故发生经过10 月 30 日上午 11 时左右，福斯特机械金加工车间工人陈*正在 C6140 车床切割圆形钢条。陈*在车床未停机的情况下，离开操作位置，走到车床的南面时不慎被车床上旋转的圆形钢条绞起衣服，由于衣服被圆形钢条绞起后越绷越紧勒住脖子导致窒息，陈*整个人也被挂在了旋转的圆形钢条上。（二）事故救援情况陈*衣服被绞之后，金加工车间洗工位置（距离事发位置 3.5 米左右）的王*玲听到陈*操作位置有异样的声音传来，寻声望去发现陈*被车床上露出的圆形钢条卷着衣服挂了起来，于是立刻关闭设备开关，边大声呼救，边通知人员过来施救。陈*被赶来的施救的人员从车床上放到了地面上，此时陈*已处于昏迷状态，现场施救人员对陈*进行了心肺复苏和掐人中等急救手段，但未见效。大约事发后 20分钟，“120”救护车赶到现场将陈*送往市人民医院进行抢救，上午 12 时左右，陈*因抢救无效死亡。（三）事故善后情况及人员伤亡情况陈*死亡以后，福斯特机械与陈*的亲属签订了赔偿协议书，赔偿其亲属共计 110 万元人民币。死者：陈*，男，1960 年 2 月 7 日出生，江苏省仪征市*庆路*号 1 幢*室，身份证号:3210*0012，生前系福斯特机械一名工人。三、事故发生的原因及事故性质事故调查组通过现场勘验、调查询问、查阅资料，并经综合分析认定：（一）直接原因1、陈*在福斯特机械金加工车间车床未停机的情况下离开操作位置靠近正在转动的圆形钢条，致使身上衣物被圆形钢条卷起，是导致事故发生的直接原因。2、车床对圆形钢条进行加工过程中，露在外面的钢条无安全防护措施，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1、福斯特机械法人童*松，对公司的管理存在不足,未能详尽细致地督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；组织实施本单位的安全生产教育和培训工作不力，教育培训多以口头教育为主，未进行新进员工的三级安全教育培训以及未对教育培训情况进行考核等，是造成事故发生的间接原因之一。2、福斯特机械副总经理樊*明，对公司的管理存在不足,未能详尽细致地督促、检查本公司的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；金加工车间车床岗位的操作规程未能上墙张贴；组织实施本单位的安全生产教育和培训工作不力，教育培训多以口头教育为主，无员工的三级安全教育培训记录以及未对教育培训情况进行考核等，是造成事故发生的间接原因之一。3、福斯特机械安全员刘*平，对作业现场的安全巡查力度不够，未能及时发现并制止工人的错误行为，未能及时发现并消除事故隐患；金加工车间车床岗位的操作规程未能上墙张贴；无员工的三级安全教育培训记录，未如实记录员工安全教育培训情况，未对员工进行教育培训情况的考核是造成事故发生的间接原因之一。4、福斯特机械金加工车间主任朱*勇，对作业现场的安全巡查力度不够，未能及时发现并制止工人的错误行为，未能及时发现并消除事故隐患；金加工车间车床岗位的操作规程未能上墙张贴；对员工的安全教育多以口头教育为主，未如实记录员工安全教育培训情况是造成事故发生的间接原因之一。5、福斯特机械安全生产责任落实不到位，是造成事故发生的间接原因之一：（1）风险辨识管控和隐患排查治理