哈尔滨三发装卸运输有限公司“8.28”机械伤害事故调查报告.docx

哈尔滨三发装卸运输有限公司“8.28”机械伤害事故调查报告2019 年 8 月 28 日 11 时 50 分许，位于松北利民开发区富佳新天地小区三期 6 号门市的利民第六供热分理处内发生一起机械伤害事故，造成哈尔滨三发装卸运输有限公司一名工人死亡。接到事故报告后，松北区应急局、松北公安分局刑事技术大队、利民派出所等单位同志迅速赶到事故现场了解情况、安抚家属、现场勘查、开展调查工作。受区政府委托，松北区应急局牵头组成事故调查组，开展调查处理工作。事故调查组通过现场勘查、对相关人员询问、查阅相关资料等工作，现已查明发生事故的原因，对事故性质、相关单位和相关人员进行了责任认定，现将事故调查情况及工作建议报告如下：一、事故发生单位概况及事故角向磨光机情况（一）事故发生单位概况名称：哈尔滨三发装卸运输有限公司类型：有限责任公司（自然人投资或控股）住所：哈尔滨市哈三电厂院内法定代表人：孙文举（现已变更为张大勇）注册资本：壹佰零陆万圆整成立日期：1998 年 12 月 21 日营业期限：长期经营范围：装卸、劳务服务；物业管理；专用设备维护辅助服务，清洁服务，保洁服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）电话：88918307；邮编：150024。利民第六供热分理处的换热器清洗、二网滤网清洗、更换阀门，零活等供热辅助工作都外包给哈尔滨三发装卸运输有限公司，并签署了 2019 年度供热检修辅助服务协议书。（二）事故角向磨光机情况名称：东成100mm角向磨光机（简称：角磨机）型号：S1M-FF03-100A生产厂家：江苏东成机电工具有限公司额定电压：220V额定转速：13000r/min砂轮片最大直径：100mm，要求使用：角磨安全工作线速度 72m/s 的砂轮片事发角磨机事发时角磨机的割片换成了带齿的锯片，并且没有安装防护罩，锯片上缠绕着裤子碎片二、事故发生经过和事故救援情况（一）事故发生经过2019 年 8 月 28 日上午，哈尔滨三发装卸运输有限公司将工人王录派到利民第六供热分理处进行安装木板的零活辅助服务工作。王录没有用手锯而用角磨机切割木板，准备将切割后的木板安装在 2.5 米高、0.6 米厚、1.8 米宽的架子上。事发时，角磨砂轮上的割片被换成了带齿的锯片，王录切割木板时，角磨机上旋转的锯片刮到王录右腿的裤子上，锯片与裤子缠绕在一起，旋转的锯片将王录右大腿内侧割伤，导致王录腿部大量出血，王录向大门口走去，刚走几步，由于失血过多，倒在地上。大约 11 时 50 分许，哈尔滨三发装卸运输有限公司工人徐海涛和刘海涛，在外办事回到供热分理处开门时，看到屋内有大量血迹和 3-4米的血脚印，王录头朝南脚朝北侧躺在距离门口 4 米多远的地上，身边全是血，角磨机与王录的裤子缠在一起，电源插头已经拔掉，停止运转，角磨机将王录右大腿割伤，王录已经没有意识，地上洒落着带血的木板、手锯、电源线和换下来的割片。死者王录身旁血迹和右腿旁的角向磨光机事发现场的血迹和血脚印准备安装木板的架子现场带血的木板、手锯、电源线和换下来的割片（二）事故救援情况刘海涛立即跑到二楼喊正在做饭的迟有生来帮忙，并于 11 时 54 分拨打 120 急救电话。刘海涛给公司班长赵春锋打电话报告出事了。12 时 04 分，120 急救人员赶到现场，医护人员对王录进行现场抢救。12 时 52 分，经 120 医生确认王录被角磨机割伤腿部，失血过多，经抢救无效死亡。松北区应急局、松北公安分局刑技大队和利民派出所等单位同志陆续赶到事发现场开展调查处理工作。为查明死亡原因松北公安分局刑技大队对王录尸体进行解剖。三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失（一）伤亡人员情况事故造成 1 人死亡。死者：王录，男，55 周岁，哈尔滨市呼兰区双井镇工农村人。系黑龙江天祥人力资源有限公司派遣至哈尔滨三发装卸运输有限公司的劳务派遣人员。（二）事故造成直接经济损失 144.4 万元（抚恤款约120 万元，事故罚款 24.4 万元）。四、事故发生的原因和事故性质（一）鉴定情况哈尔滨市公安局松北分局于 2019 年 9 月 25 日出具尸体检验报告（哈黑）公（刑技）鉴（法病）字201921 号，鉴定结论为：王录符合生前工作过程中腿部与刃缘物体相互作用致股动脉及大隐静脉离断，失血死亡。（二）直接原因哈尔滨三发装卸运输有限公司工人王录安全意识淡薄，违反角向磨光机安全规则：不要附装上锯链、木雕刀片或带齿锯片；使用时必须装上砂轮防护罩的规定（角向磨光机使用说明书规定），擅自将角磨机的割片换成带齿锯片，在没有安装防护罩的情况下，违规使用角磨机，高速旋转的锯片刮到自己裤子，与裤子缠绕在一起，割断自己右腿股动脉及大隐静脉，导致失血过多，经 120 急救，抢救无效死亡。（三）间接原因哈尔滨三发装卸运输有限公司，安全管理