“7.8”芜湖科顺起重设备有限公司高处坠落事故调查报告.docx

“7.8”芜湖科顺起重设备有限公司高处坠落事故调查报告宣城经济技术开发区管委会于 2022 年 7 月 8 日中午 11 时50 分，接到安徽联合飞彩车辆有限公司报告，芜湖科顺起重设备有限公司在安徽联合飞彩车辆有限公司进行维修作业时发生一起高处坠落事故，造成 1 人死亡，直接经济损失约 100 万元。事故发生后，宣城市政府根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院第 493 号令），及时成立了以宣城经开区管委会为组长单位，市市场监督管理局、市应急管理局、市公安局、市总工会、宣城经开区管委会派员参加的事故调查组。调查组经过现场勘查、调查询问、检测检验、技术分析等工作，查清了事故性质及原因，分析了事故责任，提出了事件防范和整改措施建议。现将调查情况报告如下：一、事故相关单位1.1.故障设备单位：安徽联合飞彩车辆有限公司。故障设备单位：安徽联合飞彩车辆有限公司。成立日期：2014 年 05 月 19 日；类型：有限责任公司(非自然人投资或控股的法人独资)；统一社会信用代码：9134*399898392Y；住所：安徽省宣城经济技术开发区春华路（皖江大道）28 号；法定代表人：常绍民；注册资本：壹亿伍仟捌佰万圆整；经营范围：专用车设计、研发、生产；销售和代理销售各类汽车底盘、重型、中型、轻型汽车系列产品、专用车、新能源汽车，以及相关的售后服务；生产、销售工程机械、机电产品及零部件、汽车零部件（不含发动机）；经营本企业自产产品的出口业务；经营本企业生产所需的原辅材料、仪器仪表、机械设备、零配件的进出口业务；技术服务及技术交易。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。2.2.维保单位：芜湖科顺起重设备有限公司。维保单位：芜湖科顺起重设备有限公司。成立日期：2007 年 06 月 06 日；类型：有限责任公司(自然人投资或控股)；统一社会信用代码:9134*662916536U;住所：芜湖市镜湖区镜街 99 金鼎 1112；法定代表人：宋宝军；注册资本：壹佰万圆整；经营范围：起重机及配件、钢轨、电线电缆、电器元件、五金工具、化工产品（不含危险品）、汽车配件、钢材销售，起重机修理。二、事故发生经过及救援情况安徽联合飞彩车辆有限公司南车间（库房）东侧行车有异响，遂通过安徽联合飞彩车辆有限公司起重机年度维修保养合同联系外协维保单位（芜湖科顺起重设备有限公司）委派维修工人进行维修,因维保单位在芜湖，具体维修时间协定由维保单位再行安排。因对故障设备和故障地点比较熟悉，2022 年 7 月8 日上午，芜湖科顺起重设备有限公司没有提前联系安徽联合飞彩车辆有限公司，派出了两名维保工人(其中一名安全员)到安徽联合飞彩车辆有限公司开展维保作业。两名维保人员于 8时 30 分到达后，未通知安徽联合飞彩车辆有限公司相关人员，自行前往故障设备处开展维修工作。因故障设备车间是库房车间，里面有大量车辆停留，加上行车故障，车间内作业全部暂停，车间内也没有安徽联合飞彩车辆有限公司的员工，所以维保检修所需使用的升降机无法使用（升降机是属于安徽联合飞彩车辆有限公司所有的，依照维保合同，之前的维保作业都是要事先联系安徽联合飞彩车辆有限公司，由安徽联合飞彩车辆有限公司派出相关人员清理现场，协助维保人员使用升降机进行维保作业。此次维保因为安徽联合飞彩车辆有限公司没有事先联系安徽联合飞彩车辆有限公司，安徽联合飞彩车辆有限公司不知道事故当天故障设备车间有维保作业，没有派人在现场协助，清理现场车辆，所以升降机无法使用），维保人员宋普卫（男，31 岁，河南省长垣县魏庄办事处梁寨村人，身份证号码：4*2）为寻求方便，自行佩戴好安全帽，带好安全绳后违规徒手爬上故障设备，将安全绳挂扣在顶端三角铁上开展检修作业，另一维保人员宋小林（维保单位安全员）在地面进行安全监护。大约 9 时左右，检修作业完成后，宋普卫确认故障原因是行车滑轮和轨道发生摩擦产生了异响，设备本身没有问题，不需要进行维修，告知安全员宋小林后，解除了安全扣，准备攀爬行车原路返回下到地面时不慎失足从 9 米高空坠落，现场紧急联系 120 施救，经抢救无效于 9 时 20 分宣告临床死亡。事故发生后，芜湖科顺起重设备有限公司积极与死者家属进行协商并签订补偿协议，死者家属情绪稳定积极配合，死者遗体已火化入土，事故善后工作平稳有序。三、事故发生原因分析（一）直接原因（一）直接原因经调查组现场核查，事故的直接原因是维保人员宋普卫检修故障设备时,未通知安徽联合飞彩车辆有限公司，未使用维保升降设备（升降机是安徽联合飞彩车辆有限公司的，正常维保是要通知安徽联合飞彩车辆有限公司清理现场，使用升降机作业），违规徒手爬上故障设备检修中华人民共和国国家标准GB-T 6067.1-2010 起重机械安全规程 3.6.1：起重机上所有操作部位以及要