龙港梁亦翰个体再生棉加工厂“6.0”物体打击事故调查报告.docx

龙港梁亦翰个体再生棉加工厂“6.0”物体打击事故调查报告2021年 6 月 10 日 11 时许，位于龙港市瑞岩村 310-313号的梁亦翰个体再生棉加工厂发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约 88 万元。为查明事故原因，分清事故责任，根据中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例(国务院令第 493号)、浙江省生产安全事故报告和调查处理规定(浙江省人民政府令第 310 号)、温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知(温政发201368号)的相关规定，受龙港市人民政府委托，龙港市应急管理局牵头成立了由市应急管理局、市公安局、市群团工作部、市综合执法局、市监委组成的梁亦翰个体再生棉加工厂“6 10”物体打击事故调查组(以下简称事故调查组)，对事故进行调查。事故调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证、调阅资料和分析论证，查明了事故经过、原因、人员伤亡情况和直接经济损失，认定了事故性质，分清了事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议。同时，针对事故暴露出的问题，提出了防范整改措施建议。一、基本情况(一)事故相关单位概况梁亦翰个体再生棉加工厂，是由梁亦翰、薛振关、薛茂立、林天丰(死者)四位股东组成，于 2021 年 3 月 18向章途很(身份证号：3*2)租赁其位于龙港市瑞岩村310号、311 号、312 号、313 号四间民房作为再生棉加工厂，准备进行再生棉加工，原有员工 4 人(都是股东)。梁亦翰是该加工厂暂时负责人，男，40 岁，现住浙江省苍南县龙港镇瑞岩村 313 号，身份证号码3*0。事故发生时，该加工厂尚未办理工商营业执照，也未正式开始生产。(二)事故死者基本情况死者林天丰，男，43 岁，住浙江省平阳县麻步镇中街128号，身份证号码 3*0，是股东之一，也是梁亦翰的妹夫。二、事故发生经过和应急救援情况2021年 6 月 10 日 10：50 时许，该加工厂股东薛振关接到林天丰老婆的电话，说她老公林天丰到厂里了，叫他准备林天丰的中饭。薛振关当时在厂房西边二楼办公室，不知道林天丰已经来到厂里，接到林天丰老婆的电话后，就去厂里找林天丰。约 11 时左右薛振关来到厂房南边车间，发现林天丰一人躺在厂房外边的简易升降机旁边，已经处于昏迷状态，同时发现原来离地面约 1.7 米左右的简易升降机底盘已经掉落在地面上。这台简易升降机是章途很原来租给另外一个人生产再生棉后留下来的，这次一起租给该加工厂，由于故障需要修理。本来该加工厂四位股东约好下午吃过饭后一起去修理的，但林天丰却独自一人在上午就先到厂里对该简易升降机进行修理，在拆除这台升降机的底盘过程中，由于螺丝拆掉原因，导致底盘松动，掉落的底盘砸到林天丰头部造成伤害。薛振关达到事故现场时看到这台升降机旁边有扳手等工具、拆下来的螺丝等，以及林天丰的头部伤痕。薛振关立即拨打了 120 电话，约 10 多分钟后，120 救援人员达到了现场，立即将林天丰送往苍南县人民医院抢救。股东薛茂立老婆当时也在厂里，发现林天丰受伤后，也打了110电话报警，过了不久，110 民警也到了现场，同时龙港市应急局工作人员随后也达到现场。苍南县人民医院抢救医务人员经过全力抢救，在 13 时 30 分钟左右，宣布林天丰抢救无效，已经死亡。三、事故原因(一)直接原因林天丰未经安全生产培训教育，个人安全意识淡薄，缺乏安全常识，在没有佩戴任何劳动防护用品的情况下，独自一人对简易升降机进行修理。当时这台升降机底盘离地面1.7米多高，林天丰没有考虑到升降机底盘的固定螺丝拆掉后可能导致底盘松动掉下来的危害，在修理过程中违章靠近升降机底盘的下部，在拆卸这台升降机底盘的固定螺丝后，不能固定的升降机底盘在重力的作用下突然自行掉落，不慎砸到林天丰头部，经苍南县人民医院抢救医务人员全力抢救无效死亡，这是本次事故发生的直接原因。(二)间接原因梁亦翰从 2021 年 3 月 18 日向章途很、章途闯两兄弟租赁位于龙港市瑞岩村的四间民房作为再生棉加工厂到 6 月10日发生事故时，一直未申办工商营业执照。负责人梁亦翰未经安全生产培训教育合格取得安全资格证书，不具备所从事的生产经营活动相应的安全生产知识和管理能力，未建立、健全安全生产责任制，未建立、健全安全生产管理制度，未与员工(股东)签订劳动用工合同，除了梁亦翰本人已经参加工伤保险外，未按要求为其他员工办理工伤保险，未按要求配备劳动防护用品，安全管理和相关安全防护措施未落实到位，不能按要求保证安全生产所必需的投入，这是事故发生的间接原因。四、事故性质事故调查组认定，梁亦翰个体再生棉加工厂“6 10”物体打击事故是一起生产安全责任事故。五、对事故相关责任单位和人员的处理意见(一)依据中华人