湖北金隧通隧道设备制造有限公司“11·25”物体打击事故调查报告.docx

湖北金隧通隧道设备制造有限公司“1125”物体打击事故调查报告2020 年 11 月 25 日 22 时左右，位于西湖区文一路与蒋墩路交叉口西侧场地内发生一起物体打击事故,1 人死亡，直接经济损失约 160 万元。死者：张某祥，男，辽宁省辽阳市人。事故发生后，区政府立即成立了由区应急管理局牵头，区纪委监委、区公安分局、区总工会、区住建局、蒋村街道办事处等单位，并邀请区检察院参加的事故调查组进行全面调查及善后处理。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，深入事故现场进行勘察，调查询问有关当事人、查阅有关资料，并邀请专家组进行技术鉴定（时间为2020 年 11 月 26 日至 2021 年 2 月 25 日），查明事故发生的原因和经过，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，现将有关调查情况报告如下。一、基本情况（一）事故单位概一）事故单位概况况湖北金隧通隧湖北金隧通隧道设备制造有限公司：道设备制造有限公司：统一社会信用代码：91420107MA4K54BJ65；法定代表人：孙某强；注册资本：壹亿圆整；公司类型：有限责任公司；成立日期：2019 年 08 月 20 日；营业期限：长期；经营范围：隧道施工专用机械、矿山机械、建筑工程用机械制造（不含特种设备）等。（二）盾构机制造拼装用地协议情况杭州三阳建设工程有限公司因施工需要，向湖北金隧通隧道设备制造有限公司租赁盾构机设备，受新冠肺炎疫情影响，湖北金隧通隧道设备制造有限公司未能按照合同约定在湖北武汉完成盾构机的制造拼装。2020 年 11 月 10 日，双方签订盾构机制造拼装用地协议。协议明确，由杭州三阳建设工程有限公司免费提供场地供湖北金隧通隧道设备制造有限公司进行盾构机制造拼装，作业过程中所有的安全责任由湖北金隧通隧道设备制造有限公司承担。（三）盾构机构（三）盾构机构造造盾构机是隧道盾构机是隧道掘进设备，全长掘进设备，全长 152152 米。米。主要由刀盘、前盾、中盾、尾盾、1 号台车、连接桥、2号台车、3 号台车组成。通过刀盘的旋转、盾体支撑和推进，完成隧道的掘进。1 号台车、连接桥、2 号台车、3 号台车上安装电器、液压、水等辅助设备，支持盾体刀盘的掘进和推进。具体见下图。1 号台车连接桥2 号台车3 号台车（四）盾构机连接桥拼装情况事故发生时，湖北金隧通隧道设备制造有限公司正在进行盾构机连接桥的拼装，连接桥整体由左、中、右三部分组成。按照方案在组装左（21 吨）、中（18 吨）结构件过程中，在其底部设置 2道各 3 根 16 号工字钢作为临时支撑，固定后组装最右端。拼装过程示意如下：工序 1左部分定位并临时支撑工序2中部分连接左部并临时支撑工序3右部分连接中部分（五）专家意见事故发生后，事故调查组组织专家组开展事故原因分析，专家组听取了各单位汇报，查阅了相关资料，询问相关当事人，并深入事故现场进行实地勘查，形成以下专家意见：1、组长张某祥安全意识淡薄，违反安全操作规程，导致临时支撑失稳。2、组长张某祥，未按公司安全技术交底要求使用指定工字钢作为支撑，擅自改用槽钢做临时支撑，并在未达到安全工况的条件下，私自组织构件下方作业。二、事故发生经过和事故救援情况2020年 11 月 25 日 22 时左右，湖北金隧通隧道设备制造有限公司现场负责人张某祥组织工人进行盾构机连接桥拼装作业，其中张某祥和工人黄某两人在登高车内负责连接桥前段组装，在组装过程中，张某祥擅自使用 10 号槽钢代替 16 号工字钢进行支撑，在组装最右端结构件时，由于螺栓孔未对齐，张某祥违规操作，强行用撬棍撬动构件对准螺栓孔，导致临时支撑受到侧向力，槽钢支撑失稳瞬间弯折，构件发生倾倒，张某祥被压在构件下方，黄某及时从登高车逃离未受伤。工友发现后，立即拨打 110 报警电话，接到报告后，区应急管理局、区公安分局、西湖消防救援大队、蒋村街道办事处等单位人员立即赶赴现场进行救援处置，张某祥被救出后送往医院进行救治，经医院抢救无效死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因调查组通过查看监控录像、问询相关人员、调阅证照资料，组织专家组进行技术鉴定，综合分析认定，事故发生的直接原因：张某祥安全意识淡薄，未按公司安全技术交底要求使用指定工字钢作为支撑，擅自改用槽钢做临时支撑，并违反安全操作规程，强行用撬棍撬动构件对准螺栓孔，导致临时支撑失稳瞬间弯折，构件发生倾倒，造成事故的发生。（二）间接原（二）间接原因因1.1.湖北金隧通湖北金隧通隧道设备制造有限公司安全管理存在漏洞。隧道设备制造有限公司安全管理存在漏洞。员工安全生产教育和培训不到位；未认真落实安全生产责任制；未能及时制止和纠正违章指挥、违反安全操作规程的行为；未建立健全生产安全事故隐患排查治理制度