淮南振业船舶修理服务有限公司“5.14”物体打击一般生产安全事故调查报告.docx

淮南振业船舶修理服务有限公司“5.14”物体打击一般生产安全事故调查报告2019 年 5 月 14 日 18 时左右，淮南振业船舶修理服务有限公司在对非法采砂设备拆解过程中，发生一起物体打击事故，造成一人死亡，直接经济损失约 60 万元。根据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，县政府成立由县应急局牵头组成了由县应急局、县公安局、县总工会、县海事处、经开区及相关安全生产专家参加的事故调查组，共同对该起事故展开调查。事故调查组通过现场勘查、调阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对相关责任单位的处理意见和防范措施的建议，现将有关情况报告如下：一、相关单位情况及拆解船舶概况（一）相关单位（一）相关单位淮南振业船舶修理服务有限公司，成立于 2019 年 3 月 8 日。公司经营范围：船舶喷砂、打漆、维修；船舶配件安装销售；船舶拆解（不含滩涂拆解）；船舶拖带、救助、打捞。船舶生活垃圾回收、清理。船舶货物代理；船舶代理服务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。该公司类型为有限责任公司（自然人独资），法定代表人吕祖松。该公司注册地址是凤台县畜牧兽医管理局家属楼 501 室，船舶拆解地是租用凤台河道管理局大山管理所管辖范围内的淮河河滩地上。淮南振业船舶修理服务有限公司是凤台县滞留非法采砂船舶处置工作领导小组办公室委托的非法采砂设备拆解单位之一，同时也承接毛集、八公山、市水利局打击非法采砂办公室等单位移送非法采砂设备的拆解。（二）事故船舶概况（二）事故船舶概况发生事故的船舶是由淮南市水利局打击非法采砂办公室委托淮南振业船舶修理服务有限公司进行拆解的非法采砂设备。二、事故经过及救援情况（一）事故发生经过（一）事故发生经过2019 年 5 月 14 日下午，淮南振业船舶修理服务有限公司临时雇用人员李辉、赵伟（赵良国）、詹同运、岳方军 5 人等（没有焊工证）在非法采砂船上进行采砂设备拆解作业，齐建华在船舱内使用割炬对吸砂管道进行切割作业。17 时 40 分左右，因为下着小雨李辉就决定提前收工，就去关闭气瓶，喊赵伟、齐建华收工，齐建华没有应答，李辉就让岳方军和赵伟去看看齐建华是什么情况，发现齐建华被切割后的管道挤在船舱壁上。（二）救援情况和善后处理情况（二）救援情况和善后处理情况事故发生后，岳方军就喊李辉，说齐建华出事了，被挤住了，李辉赶到齐建华身旁，探了一下鼻息，试了一下体温，安排其他三人立即准备工具开展自救，李辉跑到办公室向吕祖松报告，吕祖松立即拨打 120 急救中心电话并报告了公安部门和消防部门，现场人员先用葫芦拉管子，没有效果，就让童辉开装载机挂上钢丝绳拖曳管子，李辉等人才把齐建华抬了出来，公安机关进行了现场勘查。经到场的 120 医护人员检查确认，齐建华已无生命迹象。在做好遗体安放工作的同时，淮南振业船舶修理服务有限公司负责做好善后处理工作。三、人员伤亡和经济损失（一）人员伤亡情况（一）人员伤亡情况此事故类别为：物体打击事故，造成 1 人死亡。死者：齐建华，男，59 岁，家住凤台经济开发区淮滨社区船厂家属院淮滨小区，身份证号码：3404211*14，原凤台船厂工人，淮南振业船舶修理服务有限公司临时雇用人员。（二）直接经济损失（二）直接经济损失该起事故造成直接经济损失约 60 万元。四、事故发生的原因及事故性质（一）直接原因（一）直接原因经过现场调查及专家组分析认为：事故船舶被拖拽在淮河南岸岸滩，自然落定，船头朝北，船尾朝南，船体略向东侧倾斜。吸沙管在上与下部冲沙管（以下简称：管道。）刚性连接，且位于船舶正中间位置（南北设置）。2019 年 5 月 14 日下午 6 时许，死者站位管道东侧，切割作业点（南侧）与管道北侧（北侧）均未采取刚性固定措施，且切割作业点东侧与船舱隔板空间狭窄，无后退空间，当把管道切断时，由于重力作用，管道突然偏向东侧，击中死者头部。（二）间接原因（二）间接原因1.1.死者齐建华未按照规定经专门的安全作业培训并取得相死者齐建华未按照规定经专门的安全作业培训并取得相应资格上岗作业。应资格上岗作业。2、事故船舶未经过专业设计单位设计。3、淮南振业船舶修理服务有限公司雇用无特种作业操作证（热力切割与焊接）人员从事金属热力切割作业。4、淮南振业船舶修理服务有限公司未按照国家规定，制定相关作业方案和安全措施、安全制度、安全责任制和安全操作规程。4、作业现场无安全监督管理人员，未设置安全警示标志和安全操作规程。5、作业现场未制定事故防范应急措施，事故隐患排查不力。（三）事故性质（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据国家有关法律法规的规定，事故调查组认为，该起事故是一起物体打击类一般生产安全责任事故。五、对责任单位和责任人员的处理建议（一）免于责任追究人员（