巴城镇昆山隆达混凝土有限公司“7.30”其它伤害事故调查报告.docx

巴城镇昆山隆达混凝土有限公司“7.30”其它伤害事故调查报告2017 年 7 月 30 日 13 时 20 分左右，位于巴城镇民营开发区的昆山隆达混凝土有限公司砂石堆场内的沙石的下料口内发现 1 名工人被砂石掩埋，经抢救无效后死亡。接到事故报告后，昆山市住建局、安监局事故调查人员立即赶到事故现场，会同公安及巴城镇相关部门展开现场勘察和事故调查工作。同时要求事故单位做好善后处理工作，安抚好死者家属情绪，确保社会稳定。目前善后工作已完成。根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493号令）的有关规定和昆山市人民政府授权，成立了以市安监局局长为组长，市住建局副局长、巴城镇副镇长、市安监局副局长为副组长，市监察局、市安监局、市公安局、市总工会及巴城镇相关人员为成员的“7.30”事故调查组，并邀请昆山市人民检察院派员参加。事故调查组在对事故现场进行详细勘察，对有关人员进行详细询问及调查取证的基础上，将事故调查情况报告如下：一、事故概况1.事故发生单位名称：昆山隆达混凝土有限公司2.事故发生时间：2017 年 7 月 30 日 6 时 40 分左右3.事故发生地点：昆山隆达混凝土有限公司砂石堆场内的沙石的下料口内4.事故类别：其他伤害5.事故等级：一般事故6.直接经济损失：100 万元7.伤亡人员概况：姓名年龄性别籍贯工种伤亡情况王小苟63男江苏昆山辅助工死亡8.事故发生单位概况：昆山隆达混凝土有限公司是一家有限责任公司，住所：巴城镇民营开发区，法定代表人：李东阳，成立日期：2004 年 3月 3 日，经营范围：PHG 砼管桩、商品混凝土、预拌砂浆生产、销售；建筑材料销售；桩基工程施工。持有建筑企业资质证书，资质类别及等级：预拌混凝土专业承包不分等级。9.现场勘验情况：（1）事故中死者王小苟被发现时，砂石堆场所在车间不在生产，砂石堆场的砂石基本用完；（2）砂石料斗为锥型，垂直高度为 1.15 米，上口长、宽都为 1.18 米，下口长为 0.6 米、宽为 0.2 米。二、事故经过及应急处置情况2017 年 7 月 30 日 9 点左右，昆山隆达混凝土有限公司设备班组铲车司机沈旭根见到王小苟在班组休息室，王小苟将钥匙放置在休息室后就出去了，后来就没回来。至当日 12 时 30 分左右，沈旭根发现王小苟的钥匙仍在休息室，与他平日生活习惯不符（按平日习惯，王小苟此时应该已经在公司食堂打好饭，回家吃饭了），沈旭根随即打电话给设备组带班人阮东云，得知阮东云并未安排王小苟进行作业，沈旭根等人开始在厂区内寻找王小苟。至当日 13 时 20 分左右，沈旭根在砂石堆场沙石的下料口内发现王小苟已经被砂石掩埋住，再将王小苟救出后由“120”急救车将王小苟送至医院，后经抢救无效死亡。三、事故原因分析和事故性质认定（一）直接原因（一）直接原因王小苟被砂石掩埋在砂石堆场沙石的下料口内窒息死亡。（二）间接原因（二）间接原因昆山隆达混凝土有限公司作业现场安全管理不到位，无法掌控作业人员的日常作业行为，安全风险辨识管控不足。（三）事故性质（三）事故性质事故调查组经调查认定，巴城镇昆山隆达混凝土有限公司“7.30”其它伤害事故是一起因安全防护缺失造成的生产安全责任事故。四、事故责任分析和对责任人、责任单位的处理建议1、昆山隆达混凝土有限公司。作业现场安全管理不到位，无法掌控作业人员的日常作业行为，安全风险辨识不足，对事故发生负有责任。建议昆山市安全生产监督管理局按照中华人民共和国安全生产法等相关法律法规的规定，对昆山隆达混凝土有限公司实施行政处罚。2、事故调查中因死者王小苟的工作安排无法确定，相关证据不足，无法认定相关人员的责任，建议中止对相关责任人员的责任认定。五、事故防范和整改措施建议1、严格落实企业安全生产主体责任。昆山隆达混凝土有限公司要全面落实安全生产主体责任，建立健全安全管理机构，做好安全教育和培训、安全防护设施、及现场安全管理等工作，加强员工的作业管理，定岗定人、禁止员工串岗的行为。2、严格落实属地和行业主管部门安全监管责任。巴城镇人民政府要充分认清当前安全生产工作的重要性和形势的严峻性，切实加强商品混泥土制造企业的日常监管检查工作，对检查中发现的问题和隐患要闭环管理，督促企业落实好安全生产管理制度、隐患排查治理、现场安全管理等基础工作。昆山市住建局要将此次事故通报给各建筑施工单位，督促各企业落实安全生产主体责任，特别是要督促企业严格按照行业标准进行作业，做好事故警示教育工作，举一反三，开展事故隐患自查自纠工作，防止类似事故的发生。3、切实提高企业事故防范的能力和水平。巴城镇要将此次事故通报给本辖区各同类企业，督促企业认真吸取事故教训，全面加强对一线员工的安全教育培训工作力度，切实提升一线员工事故防范的意识和技能，有效堵塞日常安全管理方面的漏洞，全面排查治理