张家港市四干河闸站改建工程“10.15”坍塌事故调查报告.docx

张家港市四干河闸站改建工程“10.15”坍塌事故调查报告2017 年 10 月 15 日 14 时 40 分左右，江苏盐城水利建设有限公司（以下简称“盐城水建公司”）在其承接的张家港市四干河闸站改建工程拆除进水流道驼峰砖模的过程中发生一起坍塌事故，造成一人死亡。接到事故报告后，张家港市安监局、监察局、公安局、总工会、水利局等部门立即组成事故调查组，并邀请张家港市人民检察院对该事故进行了调查，现将事故调查情况报告如下：一、事故相关情况1.盐城水建公司，成立于 1983 年 10 月 4 日，位于盐城市海纯西路 2 号，公司法定代表人王标，注册资本：5000 万元整，企业类型为有限责任公司，经营范围：承包境外水利水电工程及境内国际招标工程，对外派遣实施上述境外工程所需的劳务人员；水利水电工程施工总承包壹级；通航建筑工程专业承包壹级；地基与基础工程专业承包；桥梁工程专业承包；市政公用工程施工总承包；建筑物非爆破拆除工程专业承包；预应力工程专业承包。2.工程项目相关情况：张家港市四干河闸站改建工程发包单位为张家港市防洪工程建设管理处，工程地点位于张家港市乐余镇四干河长江口处。承包单位为盐城水建公司，签约合同价约 74321028 元人民币，监理单位为江苏九天工程项目管理有限公司。该项目于 2017 年 3 月开工，预计于 2018 年 8 月完工。2017 年 10 月 8 日，盐城水建公司组织相关人员，对进水流道砖模拆除工作进行了安全技术交底。2017 年 10 月 10 日，江苏九天工程项目管理有限公司因施工安全防护不到位、施工场地混乱、泵站基坑边坡防护不规范等原因，通知盐城水建公司对四干河闸站改造工程暂时停止施工，并要求盐城水建公司立即进行整改。事故发生时，仍处于责令停工阶段。3.事故地点：张家港市四干河闸站改建工程进水流道施工现场。4.现场勘验情况：事故现场位于张家港市四干河闸站改建工程进水流道驼峰拆模施工现场。该现场总高度约 2.8 米，驼峰底部距地面约 1.26 米，地面散落着大量碎砖渣，在南侧角落堆高后形成一定坡度，碎砖渣上有一台风镐。从驼峰脱离的砖模坠落后，遇碎砖渣形成的坡度，滚落至北侧角落，砖模为长约 80 厘米、宽约 40 厘米、高约 30 厘米的不规则体，重约 200公斤。驼峰东侧的脚手架已损坏，坠落的砖模底部有一根已变形的撬棒，边上有一摊血迹，角落有一顶染上血迹的安全帽。5.行业主管部门履职情况：手续办理情况：2016 年 10月 24 日，张家港市发展和改革委员会批复同意了关于张家港市四干河闸站改建工程的初步设计报告（张发改许2016271号）。2017 年 3 月 10 日，张家港市防洪工程建设管理处在主体工程开工前向张家港市水利局提交了关于张家港市四干河闸站改建工程安全监督的申请（张防建20178 号）及本改建工程的开工备案表。2017 年 3 月 14 日，张家港市水利局批复同意该改建工程，出具水利工程建设安全监督通知书（张水安20171 号文），并制定了安全监督工作计划。监管履职情况：张家港市水利局就本工程安监工作成立了安全监督组，监督人员对参建单位的安全管理体系建立情况和施工现场的安全准备工作进行了认真检查，检查合格后向项目建设单位签发了安监批复；在工程施工过程中，监督人员积极开展安全监督检查工作，至本事故发生前，共开展安全监督检查 6 次，下发安全检查意见书 3 份（其中安全生产大检查期间共监督检查 2 次，下发安全检查意见书 1 份），共发现安全隐患 6 条，项目建设单位组织整改后，经张家港市水利局复查，均已整改到位。此外，根据张家港市安委会和上级水行政主管部门安全生产工作部署，在安全生产大检查期间，张家港市水利局印发了关于开展全市水利安全生产大检查的通知（张水发201764 号），成立了一把手局长为组长的安全生产大检查领导小组，部署各单位开展全方位、全过程的安全生产自查自纠活动，并建立了 6 个由局分管领导为组长的督查小组，对大检查情况进行了督查。活动期间，督查小组对四干河闸站改建工程共督查 2 次，对发现的问题要求参建单位落实了整改。教育培训方面：今年，张家港市水利局组织了针对建筑工程安全事故“六防”措施的安全生产知识培训讲座，受训人数 87 人；并组织开展了高温中暑事故应急救援演练活动，邀请了张家港市在建水利工程的 10 家企业安全管理人员进行现场观摩，两次活动对象均覆盖了四干河闸站改建工程施工项目部、监理部。事故后采取的措施：在接到事故报告后，张家港市水利局及时向张家港市安委办和苏州水利局上报了相关事故情况，主要领导、相关分管领导及时赶赴现场，积极参与事故应急处置，督促施工单位做好了家属接待安抚、事故赔偿等善后工作，有效防止了严重社会不良影响的产生。事故发生后，张家港市水利局下发了关于全