郑州星月照明灯具制造有限公司“1·18”较大建筑坍塌事故调查报告.docx

郑州星月照明灯具制造有限公司“118”较大建筑坍塌事故调查报告2015 年 1 月 18 日早 7 点左右，郑州星月照明灯具制造有限公司在建房屋在吊车吊装四层楼板作业时，房屋主体突然发生坍塌，造成 3 人死亡、5人受伤。直接经济损失约 154 万元。依据安全生产法 、 生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号） 、 河南省生产安全事故报告和调查处理规定 （河南省政府令第 143 号）等有关法律、法规的规定，2015 年 1 月 20 日成立了由市安全监管局牵头，市监察局、市建委、市公安局、市总工会、中原区政府等单位人员组成的事故调查组，并邀请市检察院派员参加。同时聘请了省内建筑方面的专家参加了事故调查工作。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、查阅资料、调查取证和专家分析论证，查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）建设单位情况。郑州星月照明灯具制造有限公司，2004 年成立，有限责任公司，经营范围为灯具制造、销售；道路照明工程。（二）施工单位情况。孟令栓（包工头） ，为个人，没有依法成立相应的公司、没有取得安全生产许可证及相应的资质。（三）工程基本概况1.该工程的建设方为郑州星月照明灯具制造有限公司，根据建房协议，该工程发包方为郑州星月照明灯具制造有限公司副厂长赵国营个人，施工方为孟令栓个人，包工包料，未见施工许可手续、设计图纸、施工资质、施工方案、安全教育等资料。郑州星月照明灯具制造有限公司建设房屋前未向村组和任何上级政府及有关职能部门申请报告，该建设应属违法建设。2.该工程为四层建筑物，局部二层，南北长约 35左右，东西宽约 19左右，占地面积约为 665。根据现场存留的部分建筑物及当事人的笔录，该工程在郑州星月照明灯具制造有限公司厂区原混凝土地坪上建设，未设置基础。该工程上部结构采用砌体柱（部分砖砌墙体）和钢梁混合承重，上部铺设预制空心板。二、事故发生经过和事故应急处置情况按照市政府要求，中原区西流湖街道办事处铁炉村在 2015 年 5 月 1 日前要全部拆迁完毕。为了获取政府的赔偿款，郑州星月照明灯具制造有限公司汪连生、 赵国营、 赵双玉三名股东商量在厂门口西南角空地上建房屋。当初意向建四层，南北长约 35 米、东西长约 19 米。2014 年 11 月 5 日，赵国营同孟令栓签订了建房协议。孟令栓联系临时人员刘东京，由刘东京负责找人垒墙、上钢梁，刘东京又让韩双强找工人并带着干活。2014 年 12 月初开始建房，为了逃避执法人员的检查，施工人员采取白天休息夜间施工的方式。因东西方向中间有高压线，建好两层后，从第三层开始中间保持两层不变，南北两边各建四层。当南边四层已建好，北边开始建二层以上的时候，中原区西流湖办事处执法人员发现了这一违法行为并进行了制止，推倒了北边二层以下的砖柱，工地暂时停工。2015 年 1 月 15 日下午 4 点继续开工建设，因为孟令栓要求时间太紧，刘东京答应在要求时间内建好北边未建的两层，四层楼板由孟令栓另找人员铺设。刘东京所找工人从 17 日下午 4 点开始干到 18 日凌晨 4 点结束。凌晨 5 点左右孟令栓临时联系的 8 名工人到现场在吊车司机的配合下开始铺设楼板。共有 4 间房，由东向西依次铺设。7 点左右，正在铺设第 4 间楼板的时候，房屋主体突然向中间坍塌。事故发生后，现场工人立刻拨打了 110、119、120，并展开自救。市政府张俊峰副市长、市安监局李元中局长及中原区政府主要领导第一时间赶到现场指导救援工作。救援人员将 8 名被困人员救出后全部送往医院进行救治，其中 3 名伤势严重经医院救治无效死亡，5 名伤者留院治疗。三、事故发生的原因分析和性质认定（一）直接原因该工程存在结构构件设置不合理、施工质量缺陷等重大隐患，在施工荷载作用下，部分砌体失稳破坏，继而导致整个房屋的坍塌破坏，为该起事故发生的直接原因。（二）间接原因1.郑州星月照明灯具制造有限公司未办理该地块的土地证、村镇规划许可证、建房证相关手续，没有设计图纸，工程结构未经正规计算、设计；施工人员无工程建设施工资质，所用建筑材料未提供材质证明单和复验报告，为该起事故发生的主要原因。2.中原区城乡建设局、西流湖办事处有关部门未有效履行监管职责。（三）事故性质认定经调查认定，郑州星月照明灯具制造有限公司“118”较大建筑坍塌事故是一起生产安全责任事故。四、事故责任划分及处理建议（一）建议移交司法机关人员1.孟令栓，农村建筑包工头。在无资质、无证照、无技术的情况下，非法私自承揽工程，组织人