大港油田“3.25”物体打击事故案例分析.docx

大港油田“3.25”物体打击事故案例分析2007 年 3 月 25 日 9： 35 左右， 大港油田集团第一钻井工程公司 40538 队，在官 34-10 井进行钻机拆卸起重作业时，发生一起物体打击事故，造成一人死亡。一、事故经过2007 年 3 月 25 日上午，大港油田集团第一钻井工程公司 40538 队，在官 34-10 井进行钻机拆卸作业，大约 9：30 分，大港运输公司港狮分公司吊车司机桂恒金，操作车牌号为冀 J-13117 的轮式起重机进行钻台右前角梯子吊卸下放过程中，与放臵在地面上的另一梯子护栏刮碰，钢丝绳套从梯子吊装耳板上脱出，梯子迅速砸下，将站在现场进行辅助作业的钻工梅仁虎砸伤，当场死亡。大港运输港狮分公司吊车司机桂恒金在吊装过程中速度过快且边扒杆边放绳，造成被吊梯子底端与地面事前放臵的梯子护栏刮碰，承重钢丝绳失去受力载荷， 绳套从梯子吊装耳板中脱出， 致使被吊装梯子迅速坠落，钻工梅仁虎来不及躲闪，被梯子砸伤，当场死亡。二、事故原因（一）直接原因1、在作业前的班前会上，没有具体明确指挥人员，吊车司机在无现场指挥的情况下进行吊装作业。2、吊装摆放物件的顺序不合理，没有按照由远及近的顺序摆放，且现场面积狭窄，给吊装摆放作业带来困难。3、事前放臵在地面的梯子、液压大钳阻挡吊车操作人员的视线，在未采取措施进行吊装作业时，造成被吊装梯子与事前放臵在地面上的梯子护栏发生碰撞。（二）间接原因1、钻井队未对进入现场作业的吊车操作人员进行安全教育，没有对吊车操作人员的资质证件进行审验，致使吊车操作人员在资质证件已超过复验有效期的情况下，仍然进入现场进行吊装作业。2、施工作业前，钻井队没有按要求对吊装现场存在的危害因素进行全面排查、识别，对吊装物件摆放位臵不当、吊装现场面积狭窄等可能造成的伤害认识不足，且作业摆放程序不当。3、第一钻井工程公司对钻井队的司索、指挥人员配备不足，40538 钻井队只有 4 名人员经过培训取证，不能满足实际工作的需要，且没有明确指挥人员。4、大港运输公司没有按照年初签订的施工服务合同安全协议要求，指派现场协调人员进行现场作业的整体协调，对现场 4 台吊车作业无人协调管理。5、大港运输公司对特种作业人员管理不到位，吊车操作人员资格证超过有效期未进行复验。6、大港运输公司对作业人员教育不到位，吊车操作人员安全意识淡薄，违章作业。三、事故教训（一）必须加强对作业相关方的监管，尤其是对大港油田运输公司这种长期合作的相关方的监管。大港运输公司作为长期合作的相关方，油田集团公司必须对其加强监管，必须做到“不满足安全要求，就不签订施工服务合同、就不允许进入现场施工”。并严格落实主体责任，把相关方当成自己的作业队伍进行管理，指派监督对各作业过程进行监控。（二）必须加强对相关方设备设施、人员资质和各项措施落实情况的监督。在相关方进入现场作业之前，要对其设备设施的性能和完好情况、人员的资质情况、规章制度的健全情况，以及安全生产措施的制定和落实情况进行审查与监督，确保满足安全生产的需要。（三）必须加强对相关方作业的协调。施工作业之前，要召开各相关方人员参加的联席会议，进一步明确施工作业过程中各自的职责、任务和要求，制定作业方案，统一协调和指挥。（四）必须加强风险管理。施工作业之前，要组织相关人员对各个作业过程、设备设施和环境进行危害识别，及时制定和落实风险削减、控制措施和应急措施。（五）必须加强危险作业的监管。对于易发生事故的搬、安、迁施工和带压、带电、起重等危险作业实行作业许可审批，逐级落实检测、防护和监护等措施。四、防范措施1、加强对相关作业方的监管在已建立相关方管理程序和相关方管理办法的基础上，组织制定了建设工程建设方 总包方 分包方 HSE 管理办法 、 石油工程相关方 HSE 管理办法 等管理制度，进一步按专业细化了对相关方的 HSE 监管。 组织修订施工服务合同安全协议有关条款，并要求大港运输公司对吊装作业过程中存在的问题进行整改，研究制定并落实施工作业的安全生产措施。 严格落实主体责任， 把相关方当成自己的作业队伍进行管理，指派监督对各作业过程进行监控。2、全面修订完善规章制度和操作规程一是重新修订并下发了起重作业安全管理办法 ，对从事起重作业人员、设备设施、吊索具及辅助设施等方面做了进一步明确规定。二是组织编制并下发了包括特殊工种在内的 260 个关键岗位“岗位工作说明书”、“岗位 HSE 作业指导书”和“岗位 HSE 巡回检查表”，用“岗位工作说明书”明确了岗位人员应该干什么， 用“岗位 HSE 作业指导书”明确了岗位员工该怎么干， 用“岗位 HSE 巡回检查表”明确了岗位员工如何查找隐患。三是下发了关于将基层单位所有规章制度操作规程纳入 QHSE 管理体系的通知 ，组织对基层近 3 万个规章制度和操作规