余姚市小曹娥镇建民村北侧混凝土搅拌场“1.20”一般物体打击事故调查报告.docx

余姚市小曹娥镇建民村北侧混凝土搅拌场“1.20”一般物体打击事故调查报告2018 年 1 月 20 日下午 3 时左右,位于余姚市小曹娥镇建民村北侧的无证混凝土搅拌场发生 1 起物体打击事故,造成 1 人死亡,直接经济损失 130 万元人民币。接到报告后,市安监局、 小曹娥镇人民政府领导先后赶赴现场,要求该搅拌场立即停工、消除事故隐患,并全力做好事故善后处置工作。按照中华人民共和国安全生产法和生产安全事故报告和调查处理条例 (国务院令第 493 号)等有关法律法规规定,1 月 23 日,经余姚市人民政府授权,由市安监局牵头,会同市公安局、市监察委员会、市总工会、小曹娥镇人民政府组成事故调查组。因案情复杂,经市政府批准,延长事故调查期限六十日。 事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、 依法依规、 实事求是、注重实效”的原则,通过现场踏勘、 调查取证等工作,查明了事故发生的经过、原因、 应急救援、 人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故性质和责任,提出了对相关责任单位和人员的处理建议,并提出了事故防范及隐患整改措施。现将事故调查情况报告如下:一、基本情况(一)事故搅拌场基本情况事故搅拌场系无证经营,投资人之一谢柏桥,男,1982年11月19日出生,住址余姚市泗门镇陶家路村祠堂北排江东路 4 号。谢柏桥称该搅拌场的股份结构为:由其投资30%,死者袁爱东投资70%,但袁爱东的妻子张道琴否认投资。因袁爱东已死亡,投资结构真实情况无法查清,但谢柏桥系投资人之一的事实可以确认。 该混凝土搅拌场由谢柏桥负责联系原材料,由袁爱东负责现场管理和技术工作,雇佣了张道琴负责做饭等后勤工作,谢柏桥的岳父等人负责记帐等工作,另有铲车 1 辆及合作混凝土搅拌车 2 辆。(二)事故设备基本情况事故设备为简易混凝土搅拌生产线,由物料传送装置、搅拌装置以及储量约为 100 吨的 3 个水泥储罐等组成。(三)事故场地基本情况事故场地位于小曹娥镇建民村北侧靠近海塘地块,南为建民村土地,东为久久红农场种植基地,西为建民村土地,北为中意产业园。该地块原系泗门水库所在地,现属小曹娥镇政府管辖。 谢柏桥等人占用该地块作为混凝土搅拌场场地未办理租赁手续,属于非法占用。二、事故发生经过及应急救援情况(一)事故发生经过2018 年 1 月 20 日下午 3 时左右,位于余姚市小曹娥镇建民村北侧的无证混凝土搅拌场管理人员袁爱东正在操作室操作搅拌设备时,旁边一个装有约100 吨水泥的水泥储罐突然倒下,砸中袁爱东所在的操作室和旁边的两辆混凝土搅拌车。(二)应急救援情况事故发生后,现场员工拨打了“110”报警电话和“120”急救电话,小曹娥镇人民政府接到报警后立即组织消防人员进行救援,因现场条件限制,直至当天晚上 10 时左右才将袁爱东救出来,经急救医生现场确认,袁爱东已当场死亡。三、事故伤亡人员及善后处理情况(一)事故死亡人员情况袁爱东,男,1973 年 9 月 19 日出生,住址江苏省滨海县八滩镇利民村。系该搅拌场现场管理人员。(二)事故善后处理情况2018 年 1 月 21 日,在小曹娥镇人民调解委员会的主持下,搅拌场投资人谢柏桥与袁爱东的妻子张道琴等家属达成赔偿协议,事故善后处置平稳。四、事故原因分析(一)事故直接原因该混凝土搅拌场地处海塘边,地基松软,装有约 100 吨水泥的水泥储罐固定在松软地基上,固定不牢固,且事故发生时连续降雨,加剧了固定不牢固情形,导致水泥储罐突然倒下,砸中袁爱东所在的操作室。(二)事故间接原因1、该混凝土搅拌场不具备安全生产条件而从事生产经营活动,未有效落实安全生产责任制,存在重大事故隐患。2、该混凝土搅拌场投资人谢柏桥未有效履行法定的安全生产管理职责,未保证安全生产设施的有效投入,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患。五、事故性质经过对事故原因的调查分析,事故调查组认定这是一起等级为一般的生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理建议(一)该混凝土搅拌场不具备安全生产条件而从事生产经营活动,未有效落实安全生产责任制,存在重大事故隐患,建议予以取缔。(二)该混凝土搅拌场投资人谢柏桥未有效履行法定的安全生产管理职责,未保证安全生产设施的有效投入,督促、检查本单位的安全生产工作不到位,未能及时消除生产安全事故隐患,建议市安监局对谢柏桥予以行政处罚。七、事故防范和整改措施为了深刻汲取事故教训,举一反三,防止类似事故再次发生,事故调查组提出以下事故防范和整改措施:小曹娥镇人民政府要进一步加强对辖区内企业的安全生产监管,加强辖区内的土地管理,对其他混凝土搅拌场开展专项整治,通过强化安全生产行政执法和宣传教育,督促生产经营单位严格执行安全生产相关法律法规,不断提升相关生产经营单位、从业人员的安全生产法制意识、安全保护意识和安全操作技