迁西德胜矿山机械修理厂“3·6”物体打击事故调查报告.docx

迁西德胜矿山机械修理厂“36”物体打击事故调查报告2014 年 3 月 6 日 13 时 30 分， 迁西德胜矿山机械修理厂在河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司清砂区装运废料过程中，发生一起物体打击事故，造成 1 人死亡，直接经济损失 70 万元。事故发生后，唐山市安监局，迁西县委、县政府高度重视，要求依法依规调查，严肃处理事故单位及相关责任人员，深刻剖析事故原因，制定有针对性的整改措施，切实用事故教训推动安全生产工作。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493 号）等有关法律法规，经迁西县人民政府同意，3 月 9 日，成立了由县安监局、县总工会、县监察局、县公安局、县工信局等有关部门人员参加的“36”物体打击事故调查组（以下简称事故调查组） ，对事故展开全面调查。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证，询问有关人员，查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况及工程合同签订情况（一）迁西德胜矿山机械修理厂。迁西德胜矿山机械修理厂成立于 2010 年，个人独资企业，营业执照注册号：130227200002319，该厂位于迁西县尹庄乡忍字口村，投资人：刘瑞胜。该企业下设办公室、财务室 2 个部门及 2 个工作班组，员工 30名，主要从事矿山配件修理、零配件制造、磁选机制造、油缸制造及修理。（二）河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司。河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司成立于 2003 年，企业法人营业执照注册号：130227000002726，公司类型为有限责任公司，注册资本：9309 万元，公司位于迁西县三屯营镇，法定代表人：韩力。公司下设办公室、安全部、机动部、供应部、销售公司、财务部、人资部、企管部、生产部、质量部、技术研发中心等 16 个部门，员工 960 名，主要从事铸件制造、钢结构件加工、成套机械设备组安检修，销售本公司产品并提供售后服务业务。（三）工程合同签订情况。2014 年 1 月 6 日， 河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司与迁西德胜矿山机械修理厂签订了协议书 ，河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司将本公司相关铸件毛坯件清砂工程承包给迁西德胜矿山机械修理厂，双方同时签订了安全生产协议 ，就双方在承包期间安全生产的权利和义务等方面做了明确规定。按照合同约定，迁西德胜矿山机械修理厂负责河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司铸件毛坯件清砂工作，合同期限：2014 年 1 月 1 日至12 月 31 日。二、事故发生经过及救援过程（一）事故发生经过。2014 年 3 月 6 日 13 时左右，迁西德胜矿山机械修理厂司机李宗印驾驶四轮自卸车，停在河北津西钢铁集团大方重工科技有限公司清砂区，准备装运冒口铁废料。13 时 10 分，李宗印指挥本单位天车司机侯翠芹，用天车将事先装好冒口铁废料的料斗吊起倒入处于启动驻车状态的四轮自卸车（无后挡板）车斗内。13 时 25 分，2 斗废料装完后，天车司机侯翠芹操作天车离开装车现场。此时，李宗印发现有部分废料掉落在四轮自卸车车斗后侧地面上，于是李宗印走到四轮自卸车车斗后侧，向旁边的空料斗内搬捡掉落的废料。13 时 30 分，李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时， 突然又有部分废料由自卸车车斗后侧掉落， 砸中李宗印的头部。事故发生后，距李宗印约 7 米远正在清理铸件的迁西德胜矿山机械修理厂安全员刘永江听见有响动后，立即跑向前，发现李宗印头朝东、脚朝西，仰面躺在地上，头部、面孔有血迹。刘永江立即将李宗印拖离危险区域，并用手机向本单位主要负责人刘瑞胜报告情况。（二）事故救援过程。事故发生后，现场人员立即组织救援，并用迁西德胜矿山机械修理厂金杯面包车（车牌：冀 B3N161）将李宗印送往迁西县人民医院进行抢救。经抢救无效，李宗印于当日 14 时 20 分左右死亡。三、事故原因和性质（一）直接原因。李宗印在四轮自卸车车斗后侧弯腰搬捡废料时，车斗后侧突然掉落废料砸中李宗印头部，导致其死亡。（二）间接原因。1.迁西德胜矿山机械修理厂安全管理不到位。现场作业未实施监护；对四轮自卸车无后挡板存在的安全隐患未能及时发现和排除；对李宗印离开四轮自卸车时没有关闭发动机，违反四轮运输车司机安全操作规程的行为，未能及时发现和有效制止。2.迁西德胜矿山机械修理厂教育培训不到位。 未制定 2014 年安全教育培训计划， 未对从业人员进行安全教育培训， 导致从业人员安全意识淡薄，对违章作业的危险性认识不足。（三）事故性质。这是一起因违章操作、安全生产管理不到位而引发的生产安全责任事故。四、对事故有关责任人员和责任单位的处理建议（一）免于追究