电厂＃10机启机准备中操作不当引起人员轻伤事件分析报告.docx

电厂10 机启机准备中操作不当引起人员轻伤事件分析报告1、伤害发生过程（1）7 月 6 日 5:51 时，10 机值班员进行启机前的例行充油操作：强制 L4、L20FL1X、L20TV1X、L4FD、L20FD 逻辑为 1，开始冲油；查 FQL1 为 19.67%、FQLM1 为 2.36kg/s；憋压检查十四个喷嘴前压力均为 7bar；之后再进行1 高压油滤充油排气操作。 （2）充油过程，在检查设备时该值班员带手套的右手碰及装有防护罩的正在高速运转的辅助雾化泵皮带，即被卷入、造成手指绞伤。 （3）当时正在10 机控制室跟班学习的另一机组值班员在事发后发现其受伤即采取了紧急救护措施，当班值长闻讯后立即采取紧急措施将伤者送至海恩区人民医院救治。2、具体受伤情况（1）右手：中指的上侧第一关节折断（脱离） ，经治疗不能恢复原来功能；食指端部拉伤（指甲脱落） 、经治疗可恢复原来功能。 （2）以伤者目前的伤情诊断，按国家颁发的 GB6441-86企业职工伤亡事故分类标准划定为轻伤（中指远端指骨截肢，损失工作日低于 105 日的失能伤害） 。3、现场勘查及原因分析（1）现场勘查：经现场核实，该辅助雾化空气泵的转动防护装置完备（该进口机组启动雾化空气泵的皮带防护罩本身质量及设置办法符合欧洲安全标准、也完全满足我国的安全标准，防护设施是相当完备） 、正常情况下不可能发生手指被卷入的事故。但由于伤者正在治疗初期、且家属心情也不好，暂不宜要求本人作出明确解释。 （2）受伤原因分析：由于事发时只有伤者一人在现场，事件经过细节目前尚不清楚。但整个过程较为简单，所涉设备、操作及伤害情况又较清楚，细节不影响原则过程和安措。为及时落实下步防范工作，在召集当时有关人员的讨论、研究后，作出如下原则分析：在作开机准备的例行检查中，伤者可能发现该泵皮带异常，用戴手套的手伸入防护罩纠正造成卷入或者可能当时手扶罩壳不慎滑落造成卷入，后在惊慌和本能的条件反射下奋力挣脱，以致造成皮带脱落和手指严重折断与绞裂。4、事件教训及防范措施（1）立即在全厂开展一次防人身伤害专项安全教育，将新进厂员工和非生产系统员工作重点教育对象，各部、分部层层落实安全责任（责任单位：生产各部） 。 （2）重申要严格执行安规关于：在转动设备上工作不可戴手套、不可把手伸入栅栏内等的各项规定以及对生产人员着装（包括鞋、帽）的相关规定；在未断开电源和做好制动安措前，不得用手直接触动转动机械上的诸如皮带等的转动部件；要再进行一次全厂性的安全防范教育（各生产部立即分头组织进行） 。 （3）明确充油过程中必须切断辅助雾化空气泵电源（拉出电源开关抽屉） ，以有效避免例行检查中泵已在转动或突然转动的危险情况出现（运行部） 。 （4）立即对全厂旋转设备的防护罩作一次专项检查，凡存在未安装防护罩的或防护罩不合格的必须立即整改（热机分部与运行各值协调、分头落实） 。 （5）加强新员工的安全培训教育，结合新员工充满工作热情、但缺少经验的特点，要加强老员工安全生产上的传、帮、带工作，使新员工不仅熟悉各种安全生产制度、规程、规定，而且能实际了解所在岗位的具体危险源、危险点及其正确防范风险的方式、方法（运行部） 。 （6）根据以往的越是例行操作越易犯错的经验教训，要求运行部对今后运行中的常规操作建立起完整的操作卡制度，以能起到有效防范的作用（运行部） 。 （7）增加和补充生产现场所配置的急救、防护用品，要求在三、四控，重油及警消队、门卫等部位按标准增加和补充现场的急救医药箱和根据岗位情况配置完整的防护劳保用品，并要求医务室专人每季度检查、补充一次（综合部） 。 （8）生产设备周围 1 米处必须标注醒目的警戒红线，非生产人员一律不得入内（运行部） 。 （9）生产危险性区域或危险性设备必须有明显的警告标志（挂牌或喷字，运行部） 。