通化市二道江泰铭石灰石有限公司“6.20”车辆伤害事故调查报告.docx

1通化市二道江泰铭石灰石有限公司通化市二道江泰铭石灰石有限公司“6 6 2020”车辆伤害事故调查报告车辆伤害事故调查报告2022年6月20 日6时15分许，通化市二道江泰铭石灰石有限公司铲车在给外地车辆装5mm 成品碎石过程中，发生一起车辆伤害事故，造成1人死亡，事故直接经济损失约170万元。根据申华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例的规定，经二道江区人民政府授权，成立了由二道江区应急管理局、二道江区公安分局、二道江区总工会等有关单位和人员组成的通化市泰铭石灰石有限公司“6 20”车辆伤害事故调查组，并邀请二道江区监察委派人员参加。调查组通过现场勘察、提取相关物证、现场模拟经过、对有关人员询问及调取企业相关资料等，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故性质，明确了事故责任，提出了对事故责任单位及相关责任人的处理意见和建议以及防范事故的整改措施。现将有关情况报告如下：一、事故相关单位概况一、事故相关单位概况通化市二道江泰铭石灰石有限公司坐落于通化市二道江区鸭园镇西热村高利沟，是一户民营企业。其前身是通化石灰石矿(省国有企业，2013年改制为民营企业),企业固定资产原值3050万元，年利税150万元左右。企业拥有各类员工18人(全部是本地人),企业主要生产设备有：铲车4台；钩机3台；自卸车9台；通勤车1 台；矿石破碎生产线两条。主要生产工艺：剥离、2钻眼、爆破、铲装、运输、破碎、成品出厂。2021下半年以来企业受林地(公益林)保护等多方面影响，基本上没有可开采的资源，处于停产状态。企业安全生产许可证等证照均在有效期内。二、二、事故发生经过和救援情况事故发生经过和救援情况(一一)事故发生的经过事故发生的经过0 2 2 年 6 月 2 0 日 上 午 6 时 左右，段友君驾驶个体车辆吉JGO357到该厂购买5mm 成品碎石，大约6点10分左右，铲车司机任强开始装车，装到第6铲上料倒车时，司机任强感觉铲车左前轮被垫了一下，于是他将铲车大臂抬起，发现轧到放料工倪玉库。于是他立即通知了副矿长刘福财，刘福财等人迅速来到现场，发现倪玉库已经死亡。(二二)救援情况救援情况事故发生后，通化市二道江泰铭石灰石有限公司第一时间(6点47分)报告给二道江区交警大队，7点10分左右报告给二道江区应急管理局，7点49分报告给鸭园派出所。二道江区交警大队于7点05分左右赶到现场，二道江区应急管理局于7点30分左右赶到现场，鸭园派出所于8点05分左右到达现场。二道江区应急管理局到达现场后又通知二道江区公安分局。二道江区公安分局技术部门8点43分接警，9点到达现场，三部门分别到事发现场后进行现场勘查。(三三)综合分析推断事故发生过程综合分析推断事故发生过程经过调查询问和实地现场模拟，事发时现场只有吉 JG0357 自3卸车司机段友君、铲车司机任强及死者倪玉库，再无其他人。驾驶吉JGO357 自卸车司机段友君坐在驾驶室内，在铲车右侧，事故发生在铲车的左前轮处，司机段友君视线受阻，没有看见事故发生的过程。铲车司机任强在铲满物料倒车时，倪玉库走到铲车左前轮左边0.2m-0.3m、后侧0.4m-0.5m 处(铲车油箱和左前轮中间，此区域是铲车司机的视野盲区),从现场推断估计倪玉库找任强有事(可能是借手机或香烟或打火机等),因为铲车的轰鸣声司机任强听不见倪玉库的呼喊，倪玉库走到距离司机驾驶室最近的地方，从而导致事故的发生。铲车装料现场有“禁止无关人员进入”警示标志；且每次铲车前进后退，驾驶员任强都进行瞭望。因为只是普通的装车作业，现场无需专人指挥和监护。三、三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失事故造成的人员伤亡和直接经济损失此次事故造成一人死亡。死者：倪玉库，性别：男，年龄：55岁，身份证号码：22050219680613871X,文化程度：初中，住址：二道江区鸭园镇西热村一组，工种：放料工。2022年6月26日，通化市二道江泰铭石灰石有限公司与事故死者家属签订了工伤死亡赔偿协议书及谅解书,并将赔偿金支付到位，善后工作已经处理完毕。事故直接经济损失：约170万元。四、四、事故发生的原因和事故性质认定事故发生的原因和事故性质认定(一一)事故发生的原因事故发生的原因41、直接原因倪玉库擅自进入正在运行的铲车作业区域内，且冒险进入铲车司机视线盲区范围，被正在倒车的铲车左前轮碾压。2、间接原因(1)事故发生单位通化市二道江泰铭石灰石有限公司安全教育培训不到位、安全管理制度落实不到位；制度写在纸上，没有落实到行动(2)职工倪玉库安全意识不强，倪玉库在明知铲车正在运行，明知不是自己的岗位，违反企业安全管理制度，擅自进入禁止进入区域。(二二)事故性质事故性质依据生产安全事故报告和调查处理条例的有关规定，事故调查组认定此事故为一般生产安全责任事故。五、五、对事故责任单位