安徽华隽羽绒制品有限公司“11.6”机械伤害事故调查报告.docx

安徽华隽羽绒制品有限公司“11.6”机械伤害事故调查报告2017 年 11 月 6 日晚上 22 时 40 分左右，位于六安市叶集区史河街道*村境内的安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间地下搅笼内，发生机械伤害事故，造成一人重伤，经叶集消防人员和“120”医务人员抢救无效于当晚 11 时许死亡。此次事故直接经济损失 90 余万元。依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）等法律、法规规定，经区政府同意，成立“2017.11.6”机械伤害事故调查处理组，由区安监局牵头，区经信委、人社局、开发区、区公安分局、史河街道等单位组成，邀请区检察院派员参加，于 2017年 11 月 7 日前往事故发生单位开展事故善后处理和调查工作。通过现场勘查、调查取证、询问分析，查明了事故发生经过、原因、直接经济损失，认定了事故的性质和事故责任，提出了对事故责任单位和责任人的处理建议及事故防范与整改措施，现将有关情况报告如下：一、事故单位基本情况事故单位安徽华隽羽绒制品有限公司，成立于 2014 年 7 月4 日，住所地位于六安市叶集经济*号，营业执照注册号为 913415003962*8F（11），经营范围：羽毛(绒)收购、加工、销售；羽绒制品、床上用品、各类纺织品和服装的生产、销售及进出口业务。企业法定代表人:吕*（男，汉族，住杭州市上城区*室，身份证号 330501197204*）。二、事故发生经过、救援及人员伤亡情况2017 年 11 月 6 日晚上 23 时许，安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间加毛工人张*（男，汉族，身份证号342423195608*，住六安市叶集区史河街道*）和刘*(男，汉族，身份证号 342423196503*，住六安市叶集区孙岗乡*)正在 C 号机加毛作业时，刘某发现旁边运转的D 号机出现异常的声音，于是绕过去把 D 号机关掉了，回到 C号机时发现张某不见了，机器也停止运转了，然后不加思索地起动了 C 号机器时，突然听到加毛口下面有人“哎呀”一声，他又连忙把 C 号机器关掉了，立即跑到加毛口，看见张某被卡在地下搅毛机上，一动不动。他因身单力薄无法施救，慌忙跑去喊人抢救。按照操作程序从加毛口向地下加毛箱内投放羽毛进行机器分毛，因地下加毛箱内搅毛机堵塞，张某两次违反操作规程，下到加毛箱内疏通，并且未放置任何警示标志，也未通知同班组组员刘某，更没有及时向上级报告。企业相关负责人纷纷赶到现场了解情况，组织施救，并分别拨打“120”“119”急救，同时拨打“110”报警，赶来的消防队员采取措施把张某从地下加毛箱内搅毛机上救出，赶来的医务人员现场抢救，由于张某被搅毛机卡得紧，伤情严重，诊断已无生命体征，当场死亡。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因张某发现不安全因素，未及时报告，违反操作规程，下到加毛箱内，冒险作业；同班组组员刘某在没有查明机器为什么暂停的情况下，麻痹大意，安全意识淡薄，误以为张某离开工作岗位，擅自打开机器电源开关，导致张某被搅入机器，当场死亡。（二）间接原因（二）间接原因（1）安徽华隽羽绒制品有限公司对安全生产疏于管理；未能建立健全安全生产责任制、安全生产规章制度、隐患排查制度和操作规程；未对从业人员进行安全生产教育和培训；未在有较大危险因素的生产场所和有关设施、设备上，设置明显的安全警示标志；(2)安徽华隽羽绒制品有限公司陶*作为分管安全生产的负责人，督促、检查本公司的安全生产工作不力，督促落实本公司危险源的安全管理措施不到位，对作业现场督查缺位失察。(3)安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间主任周*对安全生产疏于管理，作业现场监管不力，隐患排查不够彻底，安全防护措施落实不够到位，安全警示标志未能及时设置，安全管理制度和操作规程没有及时悬挂张贴。四、事故性质经调查认定，这是一起作业人员安全意识淡薄、违反安全操作规程、现场安全监管缺失导致的一般生产安全责任事故。五、事故责任分析和处理建议1、张某，安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间加毛工，未严格遵守本单位的安全生产规章制度和操作规程，发现不安全因素，未能及时向本单位负责人报告，擅自违规下到地下加毛箱内。其行为违反了安全生产法第五十四条、第五十六条的规定，对事故负有直接责任。鉴于已死亡，免于追究其责任。2、刘某，安徽华隽羽绒制品有限公司水洗车间加毛工，作为死者张某同班组组员，在没有查明机器为什么暂停的情况下，麻痹大意，误以为张某离开工作岗位，擅自打开机器电源开关，导致张某被搅入机器，当场死亡。对事故负有间接责任。其行为违反了安全生产法第五十四条、第五十六条的规定，对事故负有直接责任。依据安全生产法第一百条零四条和安全生产违法行为行政处罚办法(安监总局令第 15 号）第四十五条第(一)项的规定，建议给予刘某处 0.3 万罚款。3、周*，安徽华隽羽