杭州翠鸟水处理工程有限公司“10·27”物体打击事故调查报告.docx

杭州翠鸟水处理工程有限公司“1027”物体打击事故调查报告2019 年 10 月 27 日下午 5 点多，杭州翠鸟水处理工程有限公司在临安区锦南街道柯家村的杭州临安都美电镀有限公司的污水处理站，发生一起物体打击事故，造成一名工人死亡。事故造成直接经济损失 108 万元。事故发生后，区应急管理局接到区 110 应急联动中心指令，依据杭州市临安区人民政府的授权委托，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第 493 号）的规定，决定成立由区应急管理局、区监察委、区公安分局、区总工会、锦南街道办事处等单位组成的杭州翠鸟水处理工程有限公司“1027”物体打击事故联合调查组。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过事故现场勘验，调查询问当事人，查阅收集相关资料，查明了事故发生的经过、直接和间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故的性质和责任，提出了对责任单位和责任人员的处理建议和防范措施。现将事故调查情况报告如下。一、单位概况（一）杭州临安都美电镀有限公司，统一社会信用代（一）杭州临安都美电镀有限公司，统一社会信用代码码91330185796665330T,91330185796665330T,私营有限责任公司，法定代表人林某鑫，私营有限责任公司，法定代表人林某鑫，注册资金壹佰万元，成立时间注册资金壹佰万元，成立时间 20072007 年年 1 1 月月 4 4 日，住址：日，住址：浙江省杭州市临安区锦南街道柯家村，经营范围：电镀加工件、五金配件。（二）杭州翠鸟水处理工程有限公司，统一社会信用代（二）杭州翠鸟水处理工程有限公司，统一社会信用代码码91330110MA28094G9191330110MA28094G91，系一人有限责任公司（私营法人独资），系一人有限责任公司（私营法人独资），法定代表人邓某辉，注册资本贰佰万元，成立日期法定代表人邓某辉，注册资本贰佰万元，成立日期 20162016 年年 1 11 1月月 2929 日，住所：日，住所：浙江省杭州市余杭区仓前街道龙园路 88 号 3号楼 B205-1 室，经营范围：水处理工程、技术开发、技术服务等。二、承包情况2019 年 4 月，杭州临安都美电镀有限公司（甲方）与杭州翠鸟水处理工程有限公司（乙方）签订电镀污水承包服务合同，服务期限从 2019 年 4 月 1 日至 2021 年 3 月 30 日，服务内容：1.乙方指派现场技术工程师一名，为电镀污水提供专业的技术支持，包括污水处理工艺优化、污水操作工技术培训、日常水检测。2.乙方派出常驻现场的污水处理工人若干名，负责日常的污水处理，工人数量由乙方根据污水总量灵活调整，工人的工资与福利由乙方承担。3.乙方提供污水处理所需要的各种药剂与原材料、及污水检测所需的检测剂；环保部门强制要求配备的检测仪器由甲方提供。4.乙方工人负责将每天生产的污泥压干、装袋、存放并处置。三、事故经过及救援过程程某坤、汪某仙为杭州翠鸟水处理工程有限公司派驻杭州临安都美电镀有限公司的污水处理工人，主要是给污水池加石灰。石灰原料是堆放在污水池的旁边，吨袋（内装有 40 小袋石灰，每小袋 25 公斤）堆了两层，高度 2 米左右。2019 年 10 月 27 日，程某坤、汪某仙在污水处理站一号池一起作业，到下午 3 点多，汪某仙到一楼关完阀门，就回到出租房去做饭（现场就只剩程茂坤一人在作业）。下午 5 点左右，汪某仙等了好长时间没见程茂坤回来吃饭，这时同在一起上班的张恩林也来出租房找程某坤，两人觉得奇怪，就一同到污水处理站去找。在池边，汪某仙发现堆放在二层的吨袋有只倒塌下来，担心他会被压在下面，就去搬了一下，结果发现程某坤的衣服，便马上叫张某林过来帮忙，张某林又电话叫了张祁传，一起把程某坤从吨袋底下抬了出来，并对他做心肺复苏抢救，同时拨打 120 急救电话，医生到达事故现场后，经检查确认程某坤已经死亡。四、事故原因（一）直接原因（一）直接原因污水处理站堆放的石灰吨袋不安全发生倒塌，导致程某坤被压身亡，是事故发生的直接原因。（二）间接原因（二）间接原因1.1.杭州翠鸟水处理工程有限公司，现场管理不到位，对现杭州翠鸟水处理工程有限公司，现场管理不到位，对现场存在的安全隐患未及时发现并消除。场存在的安全隐患未及时发现并消除。2.2.杭州翠鸟水处理工程有限公司，未按规定制定各项安全杭州翠鸟水处理工程有限公司，未按规定制定各项安全生产管理制度、建立安全生产责任制。生产管理制度、建立安全生产责任制。3.3.杭州翠鸟水处理工程有限公司，未按照规定对从业人员杭州翠鸟水处理工程有限公司，未按照规定对从业人员进行安全教育和培训，致使员工缺乏必要的安全知识。进行安全教育和培训，致使员工缺乏必要的安全知识。五、事故性质经认定，杭州翠鸟水