略阳发电厂误起动风机造成群伤重大事故.docx

略阳发电厂误起动风机，造成群伤重大事故一、事故经过4 月 15 日，陕西略阳发电厂汽机分场水工班大修 4 号机力塔风机。检修工作负责人是蔡，工作班成员共 10 人，其中有 5 名工人，2 名子弟学校教师（子弟校停办、临时安排在该班劳动）4 名电力技校实习学生，水工班的班长请假，安排本班工人张（男，30 岁）临时带班，负责班上的工作和 4 号机力塔风机的检修工作。 4 号机力塔风机从 3 月 19 日开始大修，到 4 月 14 日为止，大部分工作已经结束。电动机做了试转，只剩下机械部分的叶片组装工作尚未进行。4 月 15 日上午上班后不久，张对工作负责人蔡讲：今天把风机再试转一下（因昨天试转时油档的橡皮油封有问题，进行了更换，需再试一下是否漏油） 。蔡表示同意，他俩并未商定试转的具体时间和联系方法， 约 9 时 20 分， 张催工作班成员赶快上塔工作，于是，工作负责人先上去，张和其他成员随后再上到 4 号机力塔内 16m高的风机检修平台处，调正昨天已安装上的风机轮毂（俗称米字头，风机的叶片安装在它的周围，但这时还未装叶片） ，张在上机力塔前，曾擅自一人去联系给 4 号风机送电源的事情，岸边水泵房值班员胡根据张的要求，打电话给电气运行班，要求派人给 4 号风机送电，电气运行班即来了两位值班员，让胡填写了送电通知单 ，随后于 9 时 56 分给 4 号风机送上了电源，在电气运行人员送电时，胡启动了风机的润滑油泵，又登上 4 号机力塔， 打开了风机齿轮箱的进油门。 在机力塔风筒外面的平台上，张问胡“电气来人了吗”？胡说“来了”。张对胡说：“你先把油压顶高一点”，胡说他顶过了。张又查看了油压表。胡在机力塔平台上正向下塔的方向走时，张向胡喊：“小胡，你转的时候看我的手势”。意思是他向胡打手势后，胡再启动风机（他们过去也这样做过） 。据张讲，胡听了这话后点了一下头，但是，胡讲，张叫他下去把风机转起来，并没有听见张说打手势再启动的话，两个人的说法不完全一致。胡下塔后，张又走进风筒内，同大家一起继续在风机的轮毂上工作。胡下塔后约 34min，即 9 时 58 分左右，风机转起来了，此时，有两个人蹲在轮毂周围的平台上，另人两个工作班成员下塔去取东西，未在检修现场，风机转动后，将 6 个人甩下平台，跌到 4.2m 深的塑料除水器层，缓冲了一下，砸坏除水器。又下坠 3m 多。掉到配水槽下面的淋水格栅上。在现场的 8 个人中，只有两个人幸免受伤，及时躲开旋转的风机轮毂，跑了出来，一个是工作负责人蔡，一个是工人杨，蔡跑出来后即赶快去按事故按钮，然后又跑进塔内，抓住管道跳下去抢救受伤者，杨即跑到风筒外面的平台上，向下边的值班室喊：“赶快切电，人被打了”，然后她又跑下去叫人抢救，随即很快来了好几十个人，将伤者抬下，用救护车送往医院，经医院初步诊断：冯，男，18 岁，技校实习学生，重度颅脑损伤，右肱骨骨折。马，男，18 岁，技校实习学生，第三腰椎压缩性骨折，脑震荡。肖，女，34 岁，工人，左肱骨骨折，第三腰椎横突骨折，脑震荡。张，男，30 岁，工人，颅底骨折，软组织挫伤。苏，男，21 岁，工人，凳面部软组织贯通性撕裂伤，左下颌骨粉碎性骨折。高，男，23 岁，教师，脑震荡，头皮裂伤。二、事故原因经调查分析认为，这次事故是由于一系列的严重违章行为造成的主要为：违反电业安全工作规程热力和机械部分第 293 条关于转动机械试运行启动时人员应先远离的规定。（1）违反部颁布发电厂厂用电动机运行规程第 29 条关于负责电动机启动和运行的人员，应在电动机合闸前检查工作现场无人工作的规定。（2）违反西北电管局颁布发电厂两票考核标准（试行） 1.7.1 条关于检修设备送电试转时，应由工作负责人将工作组成员撤出，交回工作票的规定。（3）违反西北电管局颁布发电厂两票考核标准（试行） 1.7.1 条关于检修设备送电试转时，应由工作负责人将工作组成员撤出，交回工作票的规定。（4）违反厂颁电动机运行规程第 16 条中关于工作负责人要求送电试转时，应绝对保证机械部分无人工作的规定。（5）张不是工作负责人，却擅自联系送电试转风机，事前事后均未告知工作负责人和工作组其他成员。泵房值班员胡在张要求送电试转风机时，未要求交回工作票。也未到检修现场进行检查，就受理了非工作负责人的送电要求，向电气运行人员联系送电。（6）胡，岸边泵房值班员，严重违反规章制度，接受非工作负责人的送电要求并联系电气人员送电，未收回检修工作票，使正在检修中的 4号机力塔风机处于带电状态，又在合闸启动前未到工作现场检查，盲目合闸启动，是造成这次事故的直接原因。（7）张，工作组成员，本人非工作负责人却擅自联系送电，事前事后均未告知工作负责人和工作组成员，使设备在检修时处于带电状态，又错误地联系启动风机，也是造成这次事故的直接原因。