温州市龙湾区万吨码头“7·22”一般坍塌事故调查报告.docx

温州市龙湾区万吨码头“722”一般坍塌事故调查报告2019 年 7 月 22 日 18 时 10 分许，温州市龙湾区万吨码头 9号堆场发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡。事故发生后，依据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院 493 号令）和温州市人民政府关于进一步明确安全事故调查处理工作有关事项的通知 （温政发201368 号）的规定，成立以市应急管理局副局长姜少杰任组长，市纪委市监委、市公安局、市总工会、市应急管理局、龙湾区应急管理局等部门人员组成的温州市龙湾区万吨码头“722”一般坍塌事故调查组（以下简称事故调查组） ，开展事故调查工作。事故调查组通过调查取证，查明了事故发生的经过、直接原因、间接原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、事故单位概况（一）温州市日万运输有限公司，营业执照统一社会信用代码 91330303078690523U；类型：有限责任公司；住所：温州市龙湾区瑶溪街道金岙村；法定代表人：杜玉莲；成立日期：2013 年 9 月 10 日；经营范围：普通货运；销售金属材料、建筑材料。（二）温州港集团有限公司龙湾港务分公司，营业执照统一社会信用代码 91330300MA29A2QX4Q；类型：有限责任分公司（法人独资） ；营业场所：浙江省温州市鹿城区瓯江路海港大厦 1 幢 1901 室；负责人：高元丕；成立日期：2017 年 12月 12 日；经营范围：港口经营、港口装卸、港口集疏运、港口仓储（不含危险化学品） 。二、事故经过及救援情况2019 年 7 月 22 日，温州市日万运输有限公司雇佣货车司机崔 XX 到龙湾万吨码头 9 号堆场运输煤炭，18 时许，崔 XX 驾驶皖 SA31XX 货车进入 9 号堆场的东侧停车位，车尾朝南对着煤堆， 车尾挡板距离煤堆距离约 1 米左右。 等待装煤期间，崔 XX 离开驾驶室到货车尾部，18 时 07 分，装载机司机柯XX 在给西侧的另一辆货车装运煤炭，铲煤时造成煤堆坍塌，崔 XX 被埋在塌下来的煤块下，造成崔 XX 受伤，被发现后，现场人员立即开展救援，送往温州市中心医院救治，经救治无效于当日死亡。三、人员伤亡情况及直接经济损失该事故造成 1 人死亡，直接经济损失 110 万元。死者：崔 XX，男，1971 年 7 月 14 日出生，籍贯：山西省夏县，身份证号： （略） 。四、事故原因分析（一）直接原因装载机司机柯 XX 在铲煤过程中，造成煤堆坍塌，崔 XX 被埋在塌下来的煤块下，是导致事故发生的直接原因。（二）间接原因1.温州市日万运输有限公司对雇佣的从业人员安全生产教育培训开展不足，未能教育和督促从业人员严格执行安全生产管理规定，是导致事故发生的间接原因之一。2、温州港集团有限公司龙湾港务分公司未能对作业现场实施有效管理，现场安全监管不到位，未能及时发现和制止作业人员的违规行为，是导致事故发生的间接原因之一。五、事故性质经认定，这是一起一般生产安全责任事故。六、事故责任认定及处理意见（一）人员责任认定及处理意见1、崔 XX，温州市日万运输有限公司雇佣司机，安全意识淡薄，违反安全管理规定，对该起事故负有责任。鉴于崔 XX已经在本起事故中死亡，建议不予追究其有关责任。2、柯 XX，温州港集团有限公司龙湾港务分公司装载车司机，未能及时发现崔军虎进入危险作业区域，装载作业时造成煤堆坍塌，对该起事故负有责任，建议温州港集团有限公司龙湾港务分公司根据企业有关制度规定追究责任。3、温州港集团有限公司龙湾港务分公司散货生产操作部未能有效加强对库场的安全管理，现场安全监管不到位，未及时发现和制止作业人员的违规行为，对该起事故负有责任，建议温州港集团有限公司龙湾港务分公司根据企业有关制度规定对库场管理员董 X、 散货生产操作部副经理吴 XX 追究责任。4、温州港集团有限公司龙湾港务分公司安全卫环部安全隐患排查治理不到位，安全隐患未得到有效整改，对该起事故负有责任。建议温州港集团有限公司龙湾港务分公司根据企业有关制度规定对安全管理员陈 XX、安全卫环部副经理叶XX、经理赵 XX 追究责任。5、陈 XX，温州港集团有限公司龙湾港务分公司副总经理兼散货生产操作部经理， 未有效督促、 指导排查整治安全隐患，安全监督指导不够深入细致，致使 9 号堆场安全隐患排查整治不彻底，对该起事故负有责任。建议温州港集团有限公司根据企业有关制度规定对陈 XX 追究责任。6、高 XX，温州港集团有限公司龙湾港务分公司总经理，工作还不够深入，安全生产工作监管不到位，未有效履行安全隐患排查整治工作领导职责，对该起事故负有领导责任。建议温州港集团有限公司根据企业有关制度规定对高 XX