水上乐园综合楼工程“3•27”建筑施工较大坍塌事故调查报告.docx

水上乐园综合楼工程“327”建筑施工较大坍塌事故调查报告2017 年 3 月 27 日 14 时 35 分，湖北省麻城市五脑山国家森林公园仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程（以下简称事故工程）施工现场发生一起模板支架坍塌较大事故，造成施工人员 9 人死亡，6 人受伤。直接经济损失 900 万元。事故发生后，省委、省政府非常重视，要求全力开展救援和善后工作， 严肃事故查处和问责， 对该起事故进行提级调查。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号） 、 湖北省生产安全事故报告和调查处理办法 （省政府令第 354 号）等规定，经省人民政府同意，于 3 月 28 日成立由省安监局副局长龚效锋为组长， 省安监局、 原省监察厅、省公安厅、省住建厅、省总工会等部门和黄冈市人民政府有关人员为成员的湖北麻城五脑山国家森林公园仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程“327”建筑施工较大坍塌事故调查组（以下简称事故调查组） 。事故调查组邀请省人民检察院派员参加，并聘请工程建设、建筑材料等方面的专家组成专家组参加事故技术调查工作，聘请有关检验检测机构对工程结构和建筑材料进行了专项检测鉴定。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘验、调查取证、检测检验和专家论证，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和财产损失情况，认定了事故性质，查清了相关单位和人员责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理意见。同时，针对事故原因及暴露出的突出问题，提出了事故防范措施建议。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故单位情况。1.武汉市源瑞佳建筑工程有限公司（以下简称源瑞佳公司） 。该公司是事故工程的施工单位，成立于 2012 年 12 月 12 日，统一社会信用代码为 91420100059152164X， 注册资本为壹仟万整，位于武汉市东湖新技术开发区珞喻东路 26 号葛洲坝世纪花园 13 栋 1 单元 15 层 01 号，经营范围为景观园林绿化工程的设计及施工、建筑工程、园林绿化工程等，具备城市园林绿化企业资质证书，证书编号为 CYLZ 武0493 叁，发证日期为 2013 年 8 月 1 日。源瑞佳公司无建筑施工资质,法定代表人王晓波。2.麻城市仙山牡丹开发有限公司（以下简称仙山牡丹公司） 。该公司是事故工程的开发商、经营单位、实际建设单位，成立 于 2015 年 9 月 1 日 ， 统 一 社 会 信 用 代 码 为91421181352354582H，注册资本柒仟万圆整，位于麻城市五脑山林场，经营范围为牡丹种植、销售，园林景观项目、水上乐园项目投资开发（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。仙山牡丹公司未取得建设工程管理资质,法定代表人郑贤号。3.湖北五脑山森林公园管理处（又名国营五脑山林场，以下简称五脑山管理处） 。该管理处位于麻城市五脑山仙姑洞，成立于 1998 年，负责五脑山林场生产经营，业务范围为森林生态旅游及旅游产品开发;木材、竹材、茶油、苗木生产销售；林副产品综合开发。原任管理处主任、法定代表人胡孝枝， 现任主任、 法定代表人张怡文 （2016 年 11 月底任职） 。该单位是仙山牡丹博览园水上乐园工程建设用地违法租赁方。五脑山管理处为开发五脑山牡丹博览园建设项目，于 2015年 5 月 7 日注册成立了麻城市五脑山旅游投资开发有限公司(以下简称五脑山公司)，工商注册号为 421181000051203（1-1） ，法定代表人胡孝枝，注册资本伍佰万圆整，位于麻城市五脑山林场办公楼，经营范围为从事旅游行业资产经营管理、资产租赁、对外投资；旅游项目的开发建设和基础设施建设投资及配套服务等（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动） 。(二)事故工程建设情况。麻城市仙山牡丹博览园水上乐园综合楼工程位于麻城市五脑山国家森林公园，建设规模为一栋地上 1 层的综合楼，结构类型为框架结构， 建筑高度为 16.868m(室外地面至檐口标高)，22.7m（室外地面至顶部标高） ；总建筑面积为 1074.00，设计使用年限 50 年，建筑类别为低层公共建筑。施工单位委托中南勘察设计院职工施志林以私人名义设计了主体施工图，图纸设计不是造成施工过程中塔楼屋顶支架坍塌的直接原因。2015 年 5 月， 五脑山管理处与郑贤号达成开发五脑山牡丹博览园建设项目的初步开发意向。同年 9 月 1 日，郑贤号注册成立了仙山牡丹公司。2015 年 9 月 28 日，仙山牡丹公司与源瑞佳公司签订麻城市仙山牡丹博览园水上乐园工程承包合同书 。2015 年 12 月 1 日，五脑山管理处与仙山牡丹公司签订租赁经营合同 ，将五脑山国家森林公园内总面积 210 亩的土地（山林）面积和水面租赁给仙山牡丹公司