浙江东南管桩有限公司“7·19”一般坍塌事故调查报告.docx

浙江东南管桩有限公司“719”一般坍塌事故调查报告2019 年 7 月 19 日上午 9 时 40 分许， 位于青田县温溪镇沙埠工业园区的浙江东南管桩有限公司外堆场装卸混凝土管桩过程中发生坍塌滑落，致两名工人被压，后经医生现场确认死亡。事故发生后， 青田县县委副书记、 县长周和平作出重要批示，要求相关部门、乡镇做好事故调查，稳妥善后工作，对类似企业开展一次检查。市应急管理局局长王世强、县委常委、常务副县长陶军友等领导均在接报后第一时间赶赴事故现场，指导现场工作开展。根据生产安全事故报告和调查处理条例 （国务院令第 493号） 、 浙江省安全生产条例及浙江省生产安全事故报告和调查处理规定 （浙江省人民政府令第 310 号）等法律法规的规定和要求，县应急管理局受县人民政府的委托,会同县公安局、县总工会、县市场监督管理局、温溪镇人民政府等人员共同成立事故调查组依法开展事故调查，同时也邀请县监察委派员参加。2019 年 7 月 29 日丽水市安全生产委员会对浙江东南管桩有限公司“719”坍塌事故实行挂牌督办。调查组通过现场勘查、查阅有关资料、询问有关人员等内容，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失等情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议，并针对事故原因及暴露出的问题，提出了事故防范措施。现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事故发生单位基本情况事故发生单位：浙江东南管桩有限公司（以下简称东南管桩公司） ，公司类型有限责任公司，住所为浙江青田县温溪镇沙埠工业园区，法定代表人刘金贤，营业执照统一社会信用代码：9133112172893069XU，成立日期为 2001 年 05 月 24日，营业期限至 2021 年 05 月 23 日，经营范围包括普通货运；预应力管桩、水泥制品制造、销售；凝灰岩开采、加工（限分支机构经营） 。浙江东南管桩有限公司现有从业人员 130 人，主要生产直径400-800A、AB、B 型各类管桩、400-600 离心空心方桩，厂区面积 392595 平方米，年产值约 2 亿元。公司现有生产安全部、动力部、质检部、工程部、办公室部 5 个部门。公司已成立了以总经理周生和为组长的安全生产领导小组，副经理卓长华、生产副总凌明华、办公室主任陈秋花、副经理曾跃斌为组员，公司任命曾跃斌为专职安管员，但实际履行安管员职责为凌明华。（二）相关工艺流程情况车间岗位工种分为：绑扎组、拆装组、搅拌铺料组、行车组。PC 钢棒、螺旋筋，按规定尺寸定长切断，经镦头机镦头，再经过编笼制作成钢筋笼骨架（绑扎组） ，钢筋笼骨架两头组装上端板的固定形状放入清理干净的模具；另一方面将水泥、砂、石、外加剂、水按一定比例计量混合搅拌均匀成混凝土，混凝土进入喂料机再进入到模具进行下料，经预应力张拉，再经离心机成型，连同模具进入蒸养池进行蒸养，脱模后再经高压蒸养，经检验即得成品，送至管桩外堆场。（三）事故现场勘验情况1、现场勘验事发现场位于青田县温溪镇镇沙埠工业园区的浙江东南管桩有限公司外堆场，该现场位于公司办公大楼与生产车间之间，附近有一装车道用于货车临时停放装卸管桩。外堆场共有 8 堆管桩，堆场地面低于厂道及装车道 400-500mm，坍塌的管桩堆场最高处有 12 层管桩， 约有 30 余根管桩坍塌滑落，装车道停有一辆货车（车牌号：皖 S2U831） ，货车附近有根管桩上留有血渍，货车底留有工人滑落的安全帽。二、事故发生经过和事故救援情况7 月 19 日早上 6 时 29 分，东南管桩公司驻温岭工地代表付雪林将台州市黄岩区一处工地需要管桩的销售信息报送给工程部副经理麻海勇，当天需要发货 15 米长的管桩 15 条。8 时 20 许， 麻海勇联系公司驾驶员罗中波将货车开到装车道装货。8 时 44 分，罗中波到麻海勇办公室领取发货单后驾驶皖 S2U831 货车到装车道，并将发货单交给挂钩工人江洲荣，此时江洲荣和林进静正在将车间生产出的管桩吊运至堆放场。8 时 50 分，挂钩工江洲荣、林进静及行车操作工杨春霞三人配合开始往货车装载管桩。9 时 01 分，将所需的 11 条15 米钢管装车完毕。9 时 08 分，付学林联系麻海勇所需管桩需要更换，需要 5 条 15 米、4 条 14 米、5 条 7 米长的管桩。9 时 19 分，麻海勇收到消息后指挥江洲荣、林进静将之前装好的 15 米管桩卸掉 6 条，改成 4 条 14 米长和 5 条 7 米长的管桩。9 时 24 分，工人开始重新装载管桩，到 9 时 40分已完成 4 条 14 米、2 条 7 米长的管桩装车。9 时 41 分 25秒，江洲荣挂好管桩左侧挂钩，林进静起身从管桩左侧往右侧方向走，行车操作工杨春霞将管桩左侧微微提起，就在提起管桩的一瞬间，堆场上方管桩发生滑