灯塔市铧荣白灰有限公司“3·14”一般坍塌事故调查报告.docx

灯塔市铧荣白灰有限公司“314”一般坍塌事故调查报告2021 年 3 月 14 日 11 点 30 分左右，灯塔市铧荣白灰有限公司发生一起坍塌事故，造成 1 人死亡、直接经济损失约 202万元。事故发生后，灯塔市政府依据安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例（国务院 493 号令）、辽宁省安全生产条例规定，成立了由灯塔市应急管理局、灯塔市公安局、灯塔市总工会和铧子镇政府组成的联合调查组（以下简称调查组），并邀请灯塔市司法局参加，调查组聘请有关专家参加了事发现场的勘查、事故原因的调查和分析。事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、查阅资料、询问相关人员等方式，查明了事故发生的经过、原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人的处理建议和事故防范措施。现将事故情况报告如下：一、事故单位概况1、事故单位基本概况灯塔市铧荣白灰有限公司位于灯塔市铧子镇荣官村，成立于 2013 年 01 月 30 日，法定代表人：贾永奎，企业类型为有限责任公司。职工人数：14 人 年产量：8 万吨。经营范围：包括白灰、碎石、石灰石销售；建筑石料用灰岩露天开采；石灰石开采；石灰制造。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。注册资本人民币 500 万人民币。采矿许可证，证号：C2110812009067120025788。有效期限：2018年 1 月 1 日至 2023 年 6 月 1 日。安全生产许可证，编号：（辽）FM 安许证字【2019】YK0243831 号。有效期限：2019 年 9 月 23日至 2022 年 9 月 22 日。2、现场勘查情况事故现场位于灯塔市铧荣白灰有限公司采石场西南侧的采场底部，距采场西侧顶部垂直高差约 41m。事发现场挖掘机距采场西侧边坡 9m，距南侧边坡 7m。挖掘机所在位置西侧边坡有两个阶段，上部阶段高 10m，坡面角 62，平台宽 4m。下部阶段高 31m，坡面角 81。西部边坡下阶段顶部岩石破碎，局部有伞檐（俗称“鹅头”）。挖掘机所在位置南侧边坡有两个阶段，上部阶段高 7.5mm，坡面角 63，平台宽 6m，下部阶段高 7m，坡面角 60。事发日爆破作业区域距事故地点约 120m。二、事故发生的经过及救援情况经调查，2021 年 3 月 14 日早 6 点，采石场挖掘机司机刘洋（男、29 岁）、王东升到公司正常上班，分别开挖掘机到采石场下部作业，刘洋在采石场西南侧负责装料，运输车司机苏毅负责运料，王东升在采石场西北侧负责破碎大块（两台挖掘机相距 115m）。接近上午 10 点，负责爆破作业的爆破公司来到矿山要进行爆破作业，刘洋和王东升分别将挖掘机开离出作业地点到地表爆破影响范围之外进行避炮。中午 11 点作业人员统一在食堂吃饭，吃完饭后刘洋、王东升没有等排险工孙忠福进行排险，违反公司规定擅自把挖掘机开到原来的作业地点进行原来作业（仍然是刘洋在采石场西南侧负责装料，运输车司机苏毅负责运料，王东升在采石场西北侧负责破碎大块）。11点 30 分左右，刘洋作业地点上方的岩石冒落砸到运输车驾驶室，驾驶室除驾驶员上方之外几乎都被砸瘪了，玻璃全部震碎，车辆四周尘土飞扬，苏毅急忙从破碎的玻璃窗口爬出，跑到安全地点躲避。与此同时在另一个作业地点的挖掘机司机王东升在作业过程中发现四周起了很大的尘土，看不见东西，等尘土散尽后王东升下车往刘洋工作的作业地点走，发现运输车驾驶室被砸瘪了，并马上给厂长王义打电话汇报此事。王义接到电话后马上拨打了 120 急救电话。这时采石场其他工人孙忠福、姜军等也赶到了现场，大家一起往刘洋驾驶的挖掘机方向走，在距离挖掘机 10m 左右，发现钩机司机刘洋在驾驶室座位上耷拉脑袋，有血液从鼻子、嘴角流出来。120 急救车到了以后，孙忠福等工人和医生把刘洋从钩机抬出来，经 120 医生确认刘洋已经死亡。三、事故原因（一）直接原因（一）直接原因1、事故地点上部浮石、伞檐受爆破震动影响失去平衡冒落。事故发生地西部边坡下阶段顶部岩石破碎，局部有伞檐（俗称“鹅头”），在爆破震动影响下，平衡力受到破坏，装料作业过程中物料与运输车辆碰撞产生的轻微震动加重了平衡力的破坏，使顶部的伞檐、破碎岩石冒落，是造成这起事故的直接原因之一。2、刘洋作为挖掘机司机，在采场爆破作业后没有专业人员进行隐患排查、治理的情况下，违反公司规定冒险进入作业区域进行装料作业，开始进行装料作业前也没有对作业地点的周边安全状况进行安全检查、确认，是造成这起事故的直接原因之一。（二）间接原因（二）间接原因1、灯塔市铧荣白灰有限公司不重视安全生产工作，没有按照设计要求组织生产，没有按照设计要求进行自上而下阶梯式开采，造成事故现场形成伞檐严重的安全隐患。是造成这起事故的间接原因之一。2、灯塔市