新旧变化安全要跟上危险认识不清踉事故.docx

安全人之家 新旧变化安全要跟上，危险认识不清踉事故事故时间：2005 年 3 月 4 日凌晨 5 点 35 分事故类别：起重伤害事故经过：2005 年 3 月 4 日，天津天钢集团有限公司二钢天车工段丙班上夜班，班中发现新炼 6#80T 天车小车主卷下滑，经查后调整了抱闸，早上 5 点左右发现主卷还溜，经副班长田检查确认闸皮磨损严重需更换。田下车向值班主任姚和班长齐汇报。班长齐决定停用 6#80T 天车，更换闸瓦，并让6#80T 天车司机王盯 7#75T 天车，准备兑下班前最后一包铁水。由田带领杜、朱二人换 6#80T 天车闸瓦。三人先到常日班仓库拿闸瓦。上车后发现其中一块闸瓦拿错了，田就叫朱下去调换闸瓦，田和杜留在车上做更换闸瓦的准备工作。5 点 35 分左右，7#75T 司机王听到调度要天车哨声后， 认为是要 7#75T 天车， 随后鸣铃警示， 三次警示以后就点动 7#75T天车控制器，挤靠 6#80T 天车，在挤靠后未发现异常就又挤靠两次， （行程距离约 1.5 米） ， 此时在 6#80T 天车上的田和杜听到鸣铃警示后， 立即蹲下身来，在两车挤靠过程中，杜（男，45 岁）看到主卷减速机箱顶放着充电照明灯，怕被厂房下悬花梁碰掉，就突然起身伸左手去拿灯，被后边的下悬花梁的斜水平拉梁与主卷减速机挤伤腹部和左手臂，经送市第三中心医院抢救无效死亡。事故原因：a、 直接原因： 杜在换新炼 6#80T 天车抱闸闸瓦时， 知道此处的危险性 （新炼 6#80T 天车装上后，厂房下悬花梁与小车主卷减速机箱顶最小间距为安全人之家 35MM，国标为 220MM） ，所以杜在听到鸣铃警示后就蹲下身来，当他发现充电照明灯有被碰掉的可能性时，就突然起身伸左手去拿灯，忽视了上方空间存在的危险性，是造成这起事故的直接原因。b、主要原因：炼钢车间由于新炼 6#80T 天车与老 6#75T 天车，在吨位和结构上发生了变化，天车工段对存在的危险性没有及时对原操作规程和制度进行修改、补充和完善，没有按“三同时”的要求去落实整改，是造成这起事故的主要原因。c、 间接原因： 炼钢车间天车改造后知道存在着危险性， 在新车更换闸瓦前，没有认真落实好公司的安全生产“现场确认制”，在教育、监护、措施等方面不到位。是造成这起事故的间接原因。预防措施：1、今后凡天车发生故障时，严禁顶车检修，必须顶车时检修人员要撤离天车小车或大车传动部位，站到安全的位置上，否则不准动车，司机要在车上监护。2、在全厂范围内认真吸取事故的教训，发动职工对照本岗位安全操作规程查找漏洞、补充完善。3、将新炼 6#80T 天车在生产过程中的检查和检修列入 B 类危险源（点）严格监控。4、炼钢跨调动天车，改由值班调度人员用高音话筒呼叫车号调动天车。事故责任分析：天车工段丙班一组组长杜，在天车顶车过程中，发现充电照明灯有碰掉的可能，此时他忽略了置身所处的危险，起身伸手拿灯，被厂房下悬梁安全人之家 和减速挤伤死亡，应对这起事故负直接责任，因本人死亡免于追究。炼钢跨天车由 75T 改为 80T,天车布局发生变化后， 天车工段作为使用部门忽视了其潜在的危险性，没有制定有效的预防措施。天车工段工段长高作为工段第一责任人应对“2005 年 3 月 4 日”工亡事故负有主要的领导责任。主管设备工作的副厂长陈，在炼钢车间新炼 6#80T 天车改造设计中，对安全工作重视不够，忽略了现场环境变化存在的危险性。违反公司各级安全生产责任制第六条、第一款“对因设备建（构）筑物原因造成的伤亡事故负直接领导责任”。第四款“对不符合国家法规标准及存在重大设备隐患的设备、设施，要及时解决，对暂时不能解决的在采取可靠的防范措施的同时，按权限及时上报上级主管领导和部门”。主管老厂生产和安全工作的厂长助理朱，在天车吨位和布局发生变化后，是否达到安全生产的要求，没有进行深入的了解，不知道存在的危险性。 违反公司各级领导责任制第四条、 第一款“坚持管生产必须管安全的原则，协助厂长管理本单位安全生产工作。对分管范围内的安全工作负领导责任”。安技科科长秦，在新炼 6#80T 天车改造后是否符合安全生产的标准，没有及时的发现问题，责成有关部门采取措施。设备动力科长孙，作为设备管理部门的主要负责人，在新炼 6#80T 天车改造设计中对安全工作重视不够，只考虑天车本身安全，忽略了现场环境的变化存在的危险性。违反公司各级安全生产责任制第三章第二条第二款“定期组织对各种机械设备和工业建筑物进行安全检查， 对不符合安全技安全人之家 术规程标准的要及时解决，对暂时解决不了的在向上级有关部门及领导上报的同时，必须立即采取可靠的防范措施”。天车工段副段长刘分管设备工作，在新炼 6#80T 天车改造设计中，应协助工段长及时完善安全规程和管理制度，但本人没有认真对待，对因设