海城市顺达食品包装制造有限公司“4·21”机械伤害一般生产安全事故调查报告.docx

海城市顺达食品包装制造有限公司“421”机械伤害一般生产安全事故调查报告2020 年 4 月 21 日 20 时 15 分左右，海城市顺达食品包装制造有限公司生产车间发生一起机械伤害生产安全事故，事故造成一人死亡，直接经济损失约 150 万元。事故发生后，海城市顺达食品包装制造有限公司向海城市东四管理区派出所、东四管理区政府、海城市应急管理局分别进行了报案，按照中华人民共和国安全生产法、生产安全事故报告和调查处理条例等相关法律法规，市政府成立了由市应急管理局、市公安局、市纪委、市总工会等部门组成的事故调查组，并邀请市监察委员会派员参与事故调查。事故调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”和“四不放过”的原则，深入事故现场勘查和分析，通过调查取证、查阅资料、询问相关人员，查明了事故发生的经过和原因，认定了事故的性质和责任，提出了对事故责任人员和责任单位的处理意见及事故防范措施和整改建议。现形成调查报告如下：一、企业基本情况海城市顺达食品包装制造有限公司，类型：有限责任公司。住所：辽宁省鞍山市海城市东四管理区后三村。注册资本：人民币伍佰万元整。法定代表人：孟凡西。成立日期：2017 年 09 月 08 日。营业期限：自 2017 年 09 月 08日至 2021 年 09 月 07 日。经营范围：食品包装袋、编织袋、集装袋加工；印刷品印刷；经营货物及技术进出口业务。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。统一社会信用代码：91210381MA0UG77EX6。二、事故经过及救援情况海城市顺达食品包装制造有限公司于 2020 年 3 月初部分设备恢复生产，于 2020 年 4 月 21 日该公司购进一批聚丙烯原料准备全面恢复生产。当天，生产厂长侯忠福联系本村的刘臣臣、李波、任娥（三人以前均在同类企业上过班）临时打替班，18 时左右三人来到海城市顺达食品包装制造有限公司车间，侯忠福给工人开完班前会后开始生产，拉丝工李波给拉丝机预热，刘臣臣和任娥在车间收拾收丝轴，大约 20 时拉丝机开始出膜，20 时 15 分左右拉丝工李波放刀出丝，刘臣臣拿着聚丙烯丝束走向张力机准备将丝线缠绕张力轴上，任娥跟在刘臣臣后面用手托着丝束以防丝线散落地面，刘臣臣在将丝线缠绕到张力轴的过程中身体前倾被缠到张力轴上，任娥发现后大声呼喊示警，拉丝工李波听见后和侯忠福一起往张力机方向跑，看见刘臣臣身体随着张力轴的转动头部多次碰撞地面，李波迅速关闭了张力机电源，随后李波报告给法定代表人孟凡西并拨打120 救援电话，半个小时后，120 救护人员到现场经检查确认刘臣臣已死亡。三、事故发生的原因和事故性质（一）直接原因海城市顺达食品包装制造有限公司临时雇佣挂线工刘臣臣，在往张力机张力轴上缠绕聚丙烯丝线时，身体被丝线缠到张力轴上并随其转动，头部多次与地面碰撞受伤致死。（二）间接原因1、海城市顺达食品包装制造有限公司安全管理制度、岗位责任制、岗位操作规程落实不到位，对临时雇佣人员安全教育不够，导致工人缺乏安全操作知识和技能。2、海城市顺达食品包装制造有限公司对作业现场缺少必要的安全管理，没有监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。3、海城市顺达食品包装制造有限公司使用的拉丝机比较陈旧，未设置紧急停车装置和安全防护罩。（三）事故性质通过调查取证，调查组认定该起事故为一般生产安全责任事故。四、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议（一）对责任单位的处理建议海城市顺达食品包装制造有限公司，没有落实安全生产主体责任,未严格执行安全管理制度，安全操作规程制定的不完善，生产安全事故隐患排查治理制度不落实，安全教育不到位，安全管理工作缺失，是该起事故的责任单位，违反中华人民共和国安全生产法第二十二条、第二十五条、第三十八条、第四十一条、第四十二条的规定，依据中华人民共和国安全生产法第一百零九条第一项的规定，建议应急管理部门对其进行经济处罚。（二）对事故责任人员的处理建议1、刘臣臣，海城市顺达食品包装制造有限公司临时雇佣的拉丝工，安全意识淡薄，未穿戴劳动服，由于操作不当，导致事故发生，在该起事故中负有责任，鉴于其在事故中死亡，不予追究其责任。2、侯忠福，海城市顺达食品包装制造有限公司生产厂长，未履行安全管理职责，对临时雇佣的人未进行安全教育，现场安全管理不到位，没有监督、教育从业人员按照使用规则佩戴、使用劳动防护用品。违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第三项、第五项和第二十二条第六项的规定，在该起事故中负有责任，建议公安机关追究其刑事责任。3、孟凡西，海城市顺达食品包装制造有限公司总经理、法定代表人，未有效的落实安全主体责任，未组织制定并实施本单位安全教育和培训计划，违反了中华人民共和国安全生产法第十八条第三项的规定，在该起事故中负有责任，依据